Abrechnung des postoperativen Überwachungskomplexes ohne Abrechnungsvereinbarung?

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Die Zusammenarbeit zwischen Operateuren und Anästhesisten bei belegärztlichen oder ambulanten Operationen im Rahmen der postoperativen Überwachung ist gerade bei der Abrechnung der Leistungen immer wieder mit Problemen verbunden. Dies liegt auch daran, dass die Ärzte Aufgabenverteilung und Abrechnung der erbrachten Leistungen oft nicht klar geregelt haben.

Die fehlende Abrechnungsvereinbarung ist aber gerade bei der EBM-konformen Abrechnung des postoperativen Überwachungskomplexes von wichtiger Bedeutung, wie ein aktuelles Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 01.02.2017 (– L 5 KA 5013/14 –) dokumentiert.

Das Gericht billigte einen umfassenden Regress der Kassenärztlichen Vereinigung gegen den Operateur, der neben den Anästhesisten die Leistungen des postoperativen Überwachungskomplexes abgerechnet hatte, wobei es nicht darauf ankäme, wer die Leistungen tatsächlich erbracht hat.

Nach dem Landessozialgericht Baden-Württemberg setzt die Abrechnung von Leistungen des postoperativen Überwachungskomplexes nach den Abschnitten 31.3 bzw. 36.3 EBM auch die Einhaltung der allgemeinen Abrechnungsbestimmungen in den Präambeln 31.3.1 und 36.3.1 EBM voraus. Diese verlangen für die Leistungserbringung durch mehrere Ärzte zwingend eine Abrechnungsvereinbarung, die festlegen muss, wer im Außenverhältnis zur Kassenärztlichen Vereinigung die Leistungen abrechnet und zusätzlich im Innenverhältnis der Ärzte Ausgleichszahlungen festlegen kann. Nach der Entscheidung des Gerichts ist bei Fehlen einer Abrechnungsvereinbarung die Abrechnung nur durch den die Leistung erbringenden Arzt möglich, der bei der Abrechnugn aber auf das Fehlen der Abrechnungsvereinbarung hinweisen muss, damit die Kassenärztliche Vereinigung Vorsorge gegen Doppelabrechnungen treffen kann.

Im entschiedenen Fall hatte der abrechnende Operateur dagegen in den Abrechnungssammelerklärungen fälschlicherweise angegeben, dass er mit dem Anästhesisten eine entsprechende Abrechnungsvereinbarung abgeschlossen habe. Allein diese falsche Angabe rechtfertigt nach Auffassung des Gerichts den Regress gegen den Operateur.

Das Urteil zeigt in aller Deutlichkeit, dass die gewollte und notwendige Zusammenarbeit im Bereich der ambulanten Operationen klare Vereinbarungen zwischen den Akteuren benötigt. Nicht nur bei Abrechnung, sondern auch unter korruptionsrechtlichen Gesichtspunkten erfordert die Zusammenarbeit unterschiedlicher Disziplinen eine rechtssichere Vertragsgestaltung, um die bestehenden rechtlichen Risiken zu minimieren.

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