Altersbedingte Kurzsichtigkeit ist eine Krankheit

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Der BGH hat in einer aktuellen Entscheidung klargestellt, dass auch eine altersbedingte Kurzsichtigkeit eine Krankheit im Sinne des § 1 Abs. 2 der Allgemeinen Vertragsbedingungen in Krankenversicherungen darstellt (BGH, Urteil vom 29.03.2017 – IV ZR 533/15 –).

In dem entschiedenen Fall hatte die Krankenversicherung die Erstattung der Kosten einer Femto-Lasik-Operation zur Behebung einer beidseitigen Kurzsichtigkeit mit Hornhautverkrümmung mit der Begründung abgelehnt, dass die vorhandene Fehlsichtigkeit der Patientin keine Krankheit sei, sondern auf dem natürlichen Alterungsprozess beruhe.

Auch das Berufungsgericht hatte die Klage der Patientin gegen die Versicherung unter Hinweis auf die „normale“, durch den Alterungsprozess bedingte Fehlsichtigkeit an der 30 bis 40 % der Menschen abgewiesen. Es läge daher auch nach Auffassung des beauftragten gerichtlichen Sachverständigen keine Krankheit im Sinne der Allgemeinen Versicherungsbedingungen vor.

Dieser Auffassung ist der BGH in der zitierten Entscheidung in aller Deutlichkeit entgegengetreten.

Der BGH hat zunächst klargestellt, dass die strittige Regelung in § 1 Abs. 2 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen nur so auszulegen ist, wie sie ein durchschnittlicher Verbraucher bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und Berücksichtigung des erkennbaren Sachzusammenhangs versteht. Es kommt daher nicht auf die Einschätzung eines medizinischen Sachverständigen bzw. die Auffassung der medizinischen Fachkreise an, welcher regelwidriger Körperzustand einen Krankheitswert habe.

Ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer wird nach dem BGH vielmehr davon ausgehen, zum Normalzustand der Sehfähigkeit gehöre ein beschwerdefreies Lesen und eine gefahrenfreie Teilnahme am Straßenverkehr. Der Verbraucher wird das Vorliegen einer bedingungsgemäßen Krankheit annehmen, wenn bei ihm eine nicht nur ganz geringfügige Beeinträchtigung dieser körperlichen Normalfunktion vorliegt, die ohne Korrektur ein beschwerdefreies Sehen nicht ermöglicht. Dies folgt nach dem BGH schon daraus, dass eine Krankheit nach dem gewöhnlichen Sprachgebrauch auch dadurch gekennzeichnet ist, dass sie eine nicht ganz unerhebliche Störung körperlicher oder geistiger Funktionen mit sich bringt und deshalb die Notwendigkeit einer Heilbehandlung begründet.

Erfreulicherweise hat der BGH in der Entscheidung dann auch klargestellt, dass es für die medizinische Notwendigkeit der Operation nach den Allgemeinen Versicherungsbedingungen nicht darauf ankommt, dass die Fehlsichtigkeit der Patientin auch durch das Tragen einer Brille oder von Kontaktlinsen korrigiert werden kann, auch wenn dies allgemein üblich sei.

Das Tragen einer Sehhilfe stellt nach dem BGH in Bezug auf die Fehlsichtigkeit der Patientin keine Heilbehandlung dar. Brillen und Kontaktlinsen sind nach dem BGH lediglich Hilfsmittel, mit denen körperliche Defekte über einen längeren Zeitraum ausgeglichen werden. Mit der Sehhilfe wird demnach unmittelbar eine Ersatzfunktion für ein krankes Organ wahrgenommen, ohne dessen Funktionsfähigkeit wieder herzustellen.

Der durchschnittliche Versicherungsnehmer kann aus § 1 Abs. 2 Satz 1 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen nach dem BGH aber nicht ersehen, dass die Erstattungsfähigkeit der Kosten einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung grundsätzlich davon abhängen soll, ob er dauerhaft auf ein Hilfsmittel zurückgreifen kann, das den bei ihm bestehenden anormalen Körperzustand auszugleichen oder abzuschwächen geeignet ist, ohne am eigentlichen Leiden etwas zu ändern. Für eine solche generelle Subsidiarität der Heilbehandlung gegenüber dem Hilfsmittel geben die Versicherungsbedingungen nach dem BGH nichts her. Ihnen ist auch sonst nicht zu entnehmen, dass außer der medizinischen Notwendigkeit andere finanzielle Aspekte bei der Beurteilung der Erstattungsfähigkeit der Kosten einer Heilbehandlung eine Rolle spielen sollen. § 1 Abs. 2 Satz 1 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen stellt nach dem BGH ausdrücklich auf die medizinisch notwendige Heilbehandlung ab, wobei sich „medizinisch“ gerade auf „notwendig“ bezieht. Dieser sprachliche Zusammenhang macht bei verständiger Lektüre nach der Ansicht des Gerichts deutlich, dass die Notwendigkeit der Heilbehandlung allein aus rein medizinischer Sicht zu beurteilen ist und andere Gesichtspunkte dabei keine Rolle spielen.

Der BGH nimmt in der zitierten Entscheidung zwei grundlegende Klarstellungen vor, die aus Sicht der Versicherten zu begrüßen sind. Zum einen macht er deutlich, dass sich der versicherungsrechtliche Begriff der Krankheit allein an der Sicht des Verbrauchers orientiert und nicht an der Auffassung der medizinischen Fachkreise. Dies schafft für die Versicherten auf der einen Seite Sicherheit in bestimmten Bereichen der Medizin, in denen die medizinische Wissenschaft noch über die Behandlungsbedürftigkeit streitet. Auf der anderen Seite werden damit Abgrenzungsfragen zur sog. „Life-Style-Medizin“ geschaffen, bei der es einen erheblichen „Graubereich“ zur Frage der medizinischen Indikation von medizinischen Interventionen gibt. Daher ist die zweite Feststellung des BGH umso wichtiger, wonach sich die medizinische Notwendigkeit der Intervention allein nach den Maßstäben der medizinischen Wissenschaft und Praxis bestimmt. Auch hier macht der BGH aber noch einmal sehr deutlich, dass diese Frage ausschließlich eine medizinische Fragestellung ist und nicht von den wirtschaftlichen Interessen der Krankenversicherer an Kostenersparnis beeinflusst wird.

Insgesamt ist die lesenswerte Entscheidung gerade aus Sicht der Versicherten sehr zu begrüßen.

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