Beiträge von Dr. Florian Wölk

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Verspätete Übersendung von Unterlagen im Prüfverfahren führt zu Verlust des Vergütungsanspruchs

Das LSG Baden-Württemberg hat mit Urteil vom 17.04.2018 (– L 11 KR 936/17 –) nunmehr klargestellt, dass die Frist des § 7 Abs. 2 Satz 4 PrüfvV in der bis zum 31.12.2016 gültigen Fassung im Prüfverfahren eine echte Ausschlussfrist ist, so dass die nicht rechtzeitige Übersendung der Unterlagen an dem MDK einen Verlust des noch strittigen Vergütungsanspruches des Krankenhauses zur Folge hat. Weiter lesen

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Qualitätsgebot contra medizinischer Fortschritt? – BSG ignoriert weiter den Willen des Gesetzgebers zu neuartigen Behandlungen

Das BSG hatte sich in mehreren Verfahren erneut mit den Voraussetzungen der Vergütung von neuartigen Behandlungsalternativen gem. § 137c SGB V auseinanderzusetzen, wobei die Entscheidungen vom 24.04.2018 (- B 1 KR 22/17 R -; – B 1 KR 13/16 R -; – B 1 KR 10/17 R -) alle die Kostenerstattung für stationäre Liposuktionen zum Gegenstand hatten. Zu diesen Leistungen hatte der Gemeinsame Bundesausschuss mit Beschluss vom 18.01.2018 eine Erprobungsrichtlinien nach § 137e SGB V beschlossen, die am 01.04.2018 in Kraft getreten ist.

Die Entscheidungen waren mit Blick auf die Klarstellungen des Gesetzgebers im neuen § 137c Abs. 3 SGB V mit Spannung erwartet worden. Weiter lesen

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BSG zum Einsichtsrecht der Krankenkassen in Behandlungsunterlagen

In Vergütungsstreitigkeiten zwischen gesetzlichen Krankenkassen und Krankenhäusern haben sich die Krankenkassen immer wieder beschwert, dass Ihnen mit Bklick auf den notwendigen Schutz der Sozialdaten ihrer Versicherten von den Sozialgerichten die Einsichtnahme in die Behandlungsunterlagen untersagt worden ist. In der Praxis haben die Gerichte das Problem des Einsichtsrechts meist so gelöst, dass die Behandlungsunterlagen den Krankenkassen nur in verschlossenen Umschlägen zur Weiterleitung an den medizinischen Dienst überlassen worden sind

Nach Ansicht des BSG steht den Krankenkassen aber ein eigenes Einsichtsrecht in die vom Gericht beigezogenen Behandlungsunterlagen zu (vgl. BSG, Urteil vom 19.12.2017 – B 1 KR 19/17 R –). Weiter lesen

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NIV-Beatmung und Entwöhnung – BSG zur Kodierung von Beatmungsstunden

Die Codierung von Beatmungszeiten im Rahmen einer sog. nicht-invasiven Beatmung (NIV-Beatmung) mit Phasen der Spontanatmung während der Entwöhnung des Patienten von der maschinellen Beatmung (sog. Weaning) ist immer wieder ein Streitpunkt zwischen den Krankenhäusern und Krankenkassen. Besonders umstritten war die Frage, unter welchen Voraussetzungen die NIV-Beatmung mit Masken-Techniken und die teilweise vorhandene Spontanatmung des Patienten zu den vergütungsrelevanten Beatmungsstunden hinzuzählen waren. Eine neue Entscheidung des BSG bringt dazu leider wenig Sinnvolles (BSG, Urteil 19.12.2017 – B 1 KR 18/17 R –). Weiter lesen

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Keine Nichtigkeit der Wahlleistungsvereinbarung bei Abweichung vom Wortlaut der gesetzlichen Wahlarztkette

Seit dem inhaltlich falschen und wenig überzeugend begründeten Urteil des Landgerichts Stuttgart vom 04.05.2016 (- 13 S 123/15 -) haben in gerichtlichen Auseinandersetzungen mit Krankenhäuser bzgl. der Vergütung von Wahlleistungsvereinbarungen viele Krankenversicherungen die Wirksamkeit von Wahlleistungsvereinbarungen beanstandet, weil der Hinweis auf die sog. Wahlarztkette nach § 17 Abs. 3 KHEntgG sich nur auf die „Ärzte des Krankenhauses“ bezog und nicht den genauen Wortlaut des § 17 Abs. 3 KHEntgG wiedergab, der sich auf die „angestellten oder verbeamteten Ärzte“ des Krankenhauses bezieht. Mehrere Gerichte hatten in dieser Formulierung der Wahlleistungsvereinbarungen eine unzulässige Ausdehnung der Wahlarztkette auf Honorarärzte gesehen und daher unter Hinweis auf die Entscheidung des BGH vom 16.10.2014 (- III ZR 85/14 -) eine Nichtigkeit der Wahlleistungsvereinbarung nach § 134 BGB angenommen. Die beanstandete Formulierung entsprach den älteren Muster-Wahlleistungsvereinbarungen der DKG e.V.

Dieser verfehlten Rechtsprechung hat der BGH in seiner Entscheidung vom 19.04.2018 (- III ZR 255/17 -) nun deutlich widersprochen und einen Verstoß gegen § 134 BGB verneint. An dem Verfahren war unsere Kanzlei beteiligt. Weiter lesen

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Anforderungen an Komplexpauschalen – Mindest- oder Strukturvoraussetzungen?

Die Einhaltung von Anforderungen von Komplexpauschalen nach dem OPS-Katalog ist ein verbreiteter Ansatz für Prüfungen der Krankenkassen bei der Abrechnung von stationären Behandlungen.

Insbesondere die Anforderung der Anwesenheit von qualifizierten Fachärzten in einigen OPS-Code hat immer wieder zu Streitigkeiten zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern bei der Vergütung von Komplexpauschalen geführt (vgl. nur BSG, Urteil vom 18.07.2013 – B 3 KR 7/12 R – und Urteil vom 21.04.2015 – B 1 KR 8/15 R –). In einer Entscheidung vom 24.01.2018 (– S 40 KR 591/13 –) hatte sich das Sozialgericht Braunschweig mit der interessanten Frage auseinanderzusetzen, ob die im OPS-Code 8-980.x (intensivmedizinischer Komplexbehandlung –Basisprozedur-) genannten Mindestvoraussetzungen im Sinne von Strukturvoraussetzungen zu interpretieren seien. Weiter lesen

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Arzneimittelbehandlung im off-label-use nach Genehmigungsfiktion der Krankenkasse?

Die Wirkungen der Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a SGB V für den Leistungsanspruch des Versicherten bereiten in der Praxis nach wie vor Probleme.

Obwohl das Bundessozialgericht in seiner grundlegenden Entscheidung 11.07.2017 (– B 1 KR 26/16 R –) die Grundsätze des Naturalleistungs- und Kostenerstattungsanspruches aufgrund der Genehmigungsfiktion von § 13 Abs. 3a SGB V klar umrissen hat, versuchen Krankenkassen immer wieder die Wirkungen der Genehmigungsfiktion zu umgehen, wie auch eine aktuelle Entscheidung des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 15.02.2018 (– L 5 KR 218/17 – nicht rechtskräftig – Revision anhängig unter dem Az. B 1 KR 9/18 R). Weiter lesen