Die Abrechnung und Rechnungsprüfung bei einer Komplexbehandlung ist nach wie vor eines der großen Konfliktfelder zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern, auf welchen insbesondere die Krankenhäuser durch die Rechtsprechung in den vergangenen Jahren manche bittere Niederlage erleiden mussten.
Streitgegenständlich war die Kodierung einer aufwendigen intensivmedizinischen Komplexbehandlung nach dem OPS-Kode 8-98f für einen Behandlungsfall aus dem Jahr 2017 in einem Krankenhaus, dass die 24-stündige Verfügbarkeit der radiologischen Diagnostik mit einer kooperierenden radiologischen Berufsausübungsgemeinschaft sicherstellte. Weiter lesen
Insbesondere in Arzthaftungsverfahren stellt sich immer wieder die Frage, ob die Kosten für die Einholung von Privatgutachten im Rahmen der Kostenfestsetzung zu berücksichtigen sind. Diese Frage stellt sich nicht nur für die klagende Patientenseite, sondern gerade in komplexen Verfahren auch für die Arzt- und Krankenhausseite.
Kaum scheint die Auseinandersetzung um die Abrechnung der intensitätsmodulierten Strahlentherapie (sog. IMRT) nach der GOÄ geklärt, taucht bereits das nächste Problem auf. Denn aufgrund der rasanten technologischen Entwicklung im Bereich der Radioonkologie stehen schon die nächsten gebührenrechtlichen Streitigkeiten an. Denn zunehmend findet auch die sog. Protonentherapie bei Krebspatienten Anwendung, deren Durchführung noch deutlich aufwendiger ist als bei der IMRT. Die Kosten dieser Behandlung liegen aufgrund des deutlich höheren technischen Aufwands bei mehr als dem Doppelten der Kosten der IMRT. Die Leistungserbringer sind daher dazu übergangen, die Behandlung mit dem zweifachen Ansatz der GOÄ-Ziffer 5855 nach § 6 Abs. 2 GOÄ abzurechnen.
Dies stößt auf wenig Begeisterung bei den Kostenträgern, so dass die ersten gerichtlichen Auseinandersetzungen nicht lange auf sich warten ließen. Bedauerlicherweise zeigt sich an den ersten Entscheidungen zu dieser Thematik, die gleiche Problematik wie in den Verfahren zur Abrechnung der IMRT. Die Anwendung der veralteten GOÄ und die Bildung von Analogien nach § 6 Abs. 2 GOÄ bereitet den Gerichten erhebliche Probleme, wie die völlig verfehlte Entscheidung des LG Berlin vom 13.09.2019 (– 23 O 171/17 –) zeigt. Weiter lesen
Das Landessozialgericht Baden-Württemberg hatte sich im Urteil vom 30.03.2021 (–L 11 KR 2846/19–) mit der Frage auseinanderzusetzen, ob eine Krankenkasse unter Hinweis auf einen abgelehnten Leistungsantrag des Versicherten, die stationäre Behandlungsnotwendigkeit auch gegenüber dem Krankenhaus bestreiten kann, wenn die Krankenkassen kein Überprüfungsverfahren durch den Medizinischen Dienst (MD) eingeleitet hat.
Wie in anderen Verfahren war auch hier die Abrechnung einer Schlauchmagenoperation streitgegenständlich, für welche die Krankenkasse die Kostenübernahme im Vorfeld der stationären Behandlung gegenüber dem betroffenen Versicherten aufgrund der fehlenden stationären Behandlungsnotwendigkeit abgelehnt hatte.
Das LSG Baden-Württemberg nahm auch dazu an, dass die Krankenkasse mit den Einwendungen, dass die Operation und der stationäre Aufenthalt nicht erforderlich waren, ausgeschlossen sei, weil das notwendige Überprüfungsverfahren nicht eingeleitet worden ist. Weiter lesen
In der Diskussion mit Kostenträgern vor Inkrafttreten der Änderungen des MDK-Reformgesetzes war ein zentraler Streitpunt, die Fälligkeit von Krankenhausabrechnungen sowie die unbedingte Zahlungsverpflichtung der Krankenkassen, wenn ein Überprüfungsverfahren eingeleitet worden ist.
Einige Krankenkassen haben auch aktuell bei Einleitung eines Überprüfungsverfahrens zunächst nur die unstrittigen Rechnungsbeträge gezahlt und im nachfolgenden gerichtlichen Verfahren eine Nachzahlung unter Vorbehalt geleistet zahlen. Dies hatten die Krankenhäuser als Anerkenntnis gewertet, die Verfahren für erledigt erklärt und beantragt, die Verfahrenskosten der Krankenkasse aufzuerlegen. Diese vertraten aber die Ansicht, dass die Zahlung unter Vorbehalt keine Erfüllungswirkung nach § 69 Abs. 1 SGB V i. V. m. § 362 BGB. Die Krankenkasse habe durch den Vorbehalt zu keinem Zeitpunkt ihre Rechtsposition und ihre Verteidigung gegen den ungerechtfertigten Vergütungsanspruch aufgegeben. Die Krankenkassen vertreten auch in diesen Verfahren die Ansicht, dass es keine unbedingte Zahlungsverpflichtung auf Krankenhausabrechnungen gibt, sondern diese unter dem Vorbehalt der späteren Überprüfung ständen.
Mittlerweile setzt sich die Auffassung durch, dass die Nachkodierung einer Krankenhausabrechnung in einem prüfverfahren nicht durch § 7 Abs. 5 PrüfvV ausgeschlossen ist.
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