Beratung vor Regress – neue Unsicherheiten bei der Richtgrößenprüfung

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Für viele Ärzte war die gesetzliche Neuregelung in § 106 Abs. 5e SGB V zum 01.01.2012 ein Segen, weil das Erfordernis einer Beratung vor Verhängung eines Regresses bei erstmaliger Überschreitung des Richtgrößenvolumens von mehr 25 %, sich nach Klarstellung durch den Gesetzgeber vom 26.10.2012 auch auf alle noch anhängigen Prüfverfahren beziehen sollte, in denen zum 31.12.2011 noch kein Widerspruchsbescheid vorlag. Damit konnten eine Vielzahl existenzbedrohender Regresse verhindert werden.

Die Anwendung der gesetzlichen Regelung „Beratung vor Regress“ auf die noch bei den Prüfgremien zum 31.12.2011 anhängigen Verfahren wurde auch von der Rechtsprechung bestätigt. In einer Entscheidung vom 21.11.2013 (- S 11 KA 5773/12 – – nicht rechtskräftig, Sprungrevision anhängig beim Bundessozialgericht – B 6 KA 3/14 R -) hatte das Sozialgericht Stuttgart noch unter Bezugnahme auf die eindeutige amtliche Begründung der Vorschrift durch den Gesetzgeber klargestellt, dass ein Regress bei einem zum 31.12.2011 noch nicht abgeschlossenen Prüfverfahren erst dann festgesetzt werden darf, wenn der betroffene Vertragsarzt in einem nachfolgenden Prüfzeitraum nach erfolgter Beratung die Richtgrößen erneut überschreitet. Solange aber keine Beratung erfolgt sei, ist danach der Regress unzulässig.

Erstaunlicherweise hatte das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen allerdings einen Tag zuvor, die Rückwirkung der des § 106 abs. 5e Satz 7 SGB V nicht auf den 31.12.2011 zurückwirke (vgl. Urteil vom 20.11.2013 – L 11 KA 49/13 – nicht rechtskräftig, Revision anhängig beim Bundessozialgericht – B 6 KA 8/14 R -). Das Gericht hat entgegen der eindeutigen gesetzlichen Regelung und deren Begründung angenommen, dass die Neufassung des § 106 Abs. 5e Satz 7 SGB V keinen klarstellenden sondern einen konstitutiven Charakter habe und mithin die Sperrwirkung des § 106 Abs. 5e Satz 1 und 2 SGB V (Beratung vor Regress) nur für Verfahren gelte, in denen das Widerspruchsverfahren zum Zeitpunkt des Inkrafttretens der Regelung zum 26.10.2012 noch nicht abgeschlossen sei.

Die Entscheidung des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen ist angesichts der klaren Zielsetzung des Gesetzgebers in § 106 Abs. 5e Satz 7 SGB V nur schwer nachzuvollziehen und schafft erhebliche Unsicherheiten. Viele Beschwerdeausschüsse haben entsprechende Verfahren bereits ausgesetzt. Es bleibt für die betroffenen Vertragsärzte nur zur hoffen, dass das Bundessozialgericht dem Willen des Gesetzgeber Geltung verschafft.

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