Rubrik: Abrechnungsstreitigkeiten

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Ärztekammer Niedersachsen kapituliert – alle Strahlentherapeuten bei der Bewertung der IMRT befangen

Über die gerichtlichen Verfahren der Versicherten gegen die Landeskrankenhilfe V.V.a.G. (LKH) um die Vergütung der IMRT haben wir bereits wiederholt berichtet. Alle bekannten Verfahren zeichnen sich dadurch aus, dass die LKH fast alle in Deutschland tätigen Strahlentherapeuten aufgrund behaupteter eigener wirtschaftlicher Interessen an der Abrechnung der IMRT als befangen ablehnt, was vereinzelt dazu geführt hat, dass die Gerichte tatsächlich Sachverständige aus Österreich beauftragt haben. Andere Verfahren werden durch eine Vielzahl von Befangenheitsanträgen in die Länge gezogen.

Das Vorgehen der LKH zeigt offenbar Wirkung, denn in einem vor dem Landgericht Verden anhängigen Verfahren (8 S 66/17) hat die Ärztekammer Niedersachsen auf Anfrage des Gerichts mitgeteilt, dass sie keinen Sachverständigen vorschlagen kann, weil alle (!) bekannten Gutachter aus Niedersachsen sich befangen fühlen. Damit fällt – zumindest in Niedersachsen – eine gesamte ärztliche Fachgruppe als Gutachter für die Abrechnung der IMRT aus. Weiter lesen

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Qualitätsgebot contra medizinischer Fortschritt? – BSG ignoriert weiter den Willen des Gesetzgebers zu neuartigen Behandlungen

Das BSG hatte sich in mehreren Verfahren erneut mit den Voraussetzungen der Vergütung von neuartigen Behandlungsalternativen gem. § 137c SGB V auseinanderzusetzen, wobei die Entscheidungen vom 24.04.2018 (- B 1 KR 22/17 R -; – B 1 KR 13/16 R -; – B 1 KR 10/17 R -) alle die Kostenerstattung für stationäre Liposuktionen zum Gegenstand hatten. Zu diesen Leistungen hatte der Gemeinsame Bundesausschuss mit Beschluss vom 18.01.2018 eine Erprobungsrichtlinien nach § 137e SGB V beschlossen, die am 01.04.2018 in Kraft getreten ist.

Die Entscheidungen waren mit Blick auf die Klarstellungen des Gesetzgebers im neuen § 137c Abs. 3 SGB V mit Spannung erwartet worden. Weiter lesen

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Keine Nichtigkeit der Wahlleistungsvereinbarung bei Abweichung vom Wortlaut der gesetzlichen Wahlarztkette

Seit dem inhaltlich falschen und wenig überzeugend begründeten Urteil des Landgerichts Stuttgart vom 04.05.2016 (- 13 S 123/15 -) haben in gerichtlichen Auseinandersetzungen mit Krankenhäuser bzgl. der Vergütung von Wahlleistungsvereinbarungen viele Krankenversicherungen die Wirksamkeit von Wahlleistungsvereinbarungen beanstandet, weil der Hinweis auf die sog. Wahlarztkette nach § 17 Abs. 3 KHEntgG sich nur auf die „Ärzte des Krankenhauses“ bezog und nicht den genauen Wortlaut des § 17 Abs. 3 KHEntgG wiedergab, der sich auf die „angestellten oder verbeamteten Ärzte“ des Krankenhauses bezieht. Mehrere Gerichte hatten in dieser Formulierung der Wahlleistungsvereinbarungen eine unzulässige Ausdehnung der Wahlarztkette auf Honorarärzte gesehen und daher unter Hinweis auf die Entscheidung des BGH vom 16.10.2014 (- III ZR 85/14 -) eine Nichtigkeit der Wahlleistungsvereinbarung nach § 134 BGB angenommen. Die beanstandete Formulierung entsprach den älteren Muster-Wahlleistungsvereinbarungen der DKG e.V.

Dieser verfehlten Rechtsprechung hat der BGH in seiner Entscheidung vom 19.04.2018 (- III ZR 255/17 -) nun deutlich widersprochen und einen Verstoß gegen § 134 BGB verneint. An dem Verfahren war unsere Kanzlei beteiligt. Weiter lesen

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Abrechnung der neurologischen Komplexbehandlung bei selbstständigen Toilettengang des Patienten doch möglich

Wir berichteten bereits über die Entscheidungen des saarländischen Landessozialgerichtes zur Codierung des OPS-Code 8-981.1 (neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls, mehr als 72 Stunden), die nach Ansicht des Gerichts mit dem selbständigen Toilettengang des Patienten und der damit verbundenen Abkoppelung vom Monitoring nicht zu vereinbaren wäre (vgl. LSG Saarbrücken, Urteile vom 17.02.2016 – L 2 KR 172/14 – und vom 25.01.2017 – L 2 KR 64/14 -). Diese Entscheidungen hatten wir bereits deutlich kritisiert. Sie wird auch von anderen Gerichten nicht geteilt. Weiter lesen

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Urteil des Landgerichts Saarbrücken zur Abrechnung der IMRT nach der GOÄ-Ziffer 5855 A rechtskräftig

Wir berichteten bereits über die Entscheidung des Landgerichts Saarbrücken vom 06.02.2017 (- 16 O 282/14 -), in welcher das Gericht nach einer umfangreichen Beweisaufnahme die Abrechnung der IMRT-Behandlung nach der GOÄ-Ziffer 5855 A bestätigt und die Argumentation der Krankenversicherung zur Begrenzung der Abrechnung entsprechend der stereotaktischen Präzisionsbestrahlung (Abrechnung der GOÄ-Ziffer 5855 A nur für die ersten 15 Fraktionen) verworfen hat. Weiter lesen

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Neue Hoffnung – Keine Befangenheit des Sachverständigen trotz eigener Abrechnung bei IMRT

In vielen Verfahren von betroffenen Versicherten gegen die Landeskrankenhilfe V.V.a.G bzgl. der Vergütung von IMRT-Behandlungen dürfte eine neue Entscheidung des Oberlandesgerichts Düsseldorf vom 06.10.2017 (- I – 4 W 19/17 -) für die Betroffenen Anlass zur Hoffnung geben, dass die Verfahren zumindest nicht endlos durch Befangenheitsanträge der Krankenversicherung gegen die vom Gericht bestellten Sachverständigen weiter verzögert werden. Weiter lesen

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Vom Missbrauch der Abrechnungsprüfung – Wie Massenprüfungen Krankenhäuser lahmlegen können!

Wie beantwortet man 1000 Prüfanzeigen einer Krankenkasse? Diese Fragen müssen sich Medizincontroller in Krankenhäusern teilweise im Rahmen der Abrechnungsprüfung einer bundesweiten Krankenkasse stellen, wobei die Erfüllung der Anforderungen zur Übersendung der Behandlungsunterlagen in diesen Massen innerhalb der 8-Wochen-Frist des § 7 Abs. 2 Satz 4 PrüfvV zur Herkulesaufgabe wird. Weiter lesen