Rubrik: Wirtschaftlichkeitsprüfung

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Regress bei unrichtiger Angabe der Krankenkasse – wer darf den Regress feststellen?

Im Rahmen von Wirtschaftlichkeitsprüfungen nach §§ 106 ff. SGB V prüfen die Prüfungsstellen regelmäßig auch Ansprüche der Krankenkassen auf Schadensersatz gegen den Vertragsarzt durch unzulässige Verordnungen nach § 48 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä).

Das Bundessozialgericht hat in seiner Rechtsprechung den Prüfungsstellen eine entsprechende Kompetenz der Prüfungsstellen unter Verweis auf die Regelung in § 48 Abs. 1 BMV-Ä zur Feststellung eines sonstigen Schadens anerkannt (vgl. BSG, Urteil vom 29.06.2011 – B 6 KA 16/10 R – und vom 20.03.2013 – B 6 KA 17/12 R –).

Nach einer Entscheidung des SG Düsseldorf vom 22.11.2017 (- S 2 KA 1177/16 -) fehlt der Prüfungsstelle aber für die Festsetzung eines Regress gegen einen Vertragsarzt wegen der fehlerhaften Angabe des Kostenträgers auf Verordnungen nach § 48 Abs. 3 BMV-Ä die sachliche Zuständigkeit. Das Gericht hat daher einen entsprechenden Bescheid der Prüfungsstelle gegen den Vertragsarzt aufgehoben. Weiter lesen

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Achtung beim Erben – Erben haften für Regresse bei Tod des Vertragsarztes

Beim Tod eines Praxisinhabers tauchen für die Erben viele schwierige Rechtsfragen auf. Es geht nicht nur um die Fortführung der Praxis oder ihren möglichen Verkauf an einen Nachfolger, sondern auch um die Haftung für die Verbindlichkeiten der Praxis.

In einer Entscheidung des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 08.11.2017 (- L 3 KA 80/14 -) ist allerdings klargestellt worden, dass anhängige Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahren durch die Prüfungsstelle nach § 106 Abs. 2 SGB V auch nach dem Tod des Vertragsarztes unter Beteiligung der Erben fortzuführen sind. Weiter lesen

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Keine stationäre Behandlungsbedürftigkeit bei „unwirtschaftlicher“ ambulanter Behandlung

Das Sächsische Landessozialgericht hat in einem Urteil vom 30.05.2017 (– L 1 KR 244/16 –) klargestellt, dass die Unwirtschaftlichkeit einer ambulanten Behandlung nicht eine stationäre Behandlungsbedürftigkeit des Patienten nach § 39 Abs. 1 SGB V begründen kann.

Aus dem Wirtschaftlichkeitsgebot gem. § 12 Abs. 1 SGB V kann danach kein Anspruch auf Vergütung der stationären Behandlung begründet werden, auch wenn im Einzelfall die stationäre Krankenhausbehandlung für die Krankenkasse „kostengünstiger“ bzw. „wirtschaftlicher“ als eine ambulante Behandlung wäre. Weiter lesen

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Pflicht zur Beurlaubung bei Zweitmeinung

Das BSG setzt seine Rechtsprechung zur Verpflichtung der Krankenhäuser zur Planung einer wirtschaftlichen Krankenhausbehandlung fort.

In der Entscheidung vom 28.03.2017 (- B 1 KR 29/16 R -) kommt das BSG zu dem Ergebnis, dass ein Krankenhaus rechtlich zur Beurlaubung eines Patienten verpflichtet ist, wenn sich dieser über die weiter geplante stationäre Behandlung eine ärztliche Zweitmeinung einholen will. Soweit landesvertragliche Verpflichtungen nach § 112 SGB V eine solche Beurlaubung nicht zulassen, sind sie wegen des Verstoßes gegen das höherrangige Bundesrecht nichtig. Weiter lesen

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Pflicht zur Beurlaubung von Patienten bei unsicheren weiteren Behandlungsverlauf?

Das BSG hat in einer aktuellen Entscheidung die Pflicht der Krankenhäuser zur Prüfung von Möglichkeiten zu wirtschaftlichen Alternativverhalten betont, wobei die neue Entscheidung eine Vielzahl von Problemen aufwirft (vgl. BSG, Urteil vom 28.03.2017 – B 1 KR 29/16 –). Von der Entscheidung ist bisher nur der Terminsbericht bekannt. Weiter lesen

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Grundsatz Beratung vor Regress bei Richtgrößenprüfung gilt nur eingeschränkt

Die Hoffnung vieler Ärzte, dass durch die gesetzliche Neuregelung in § 106 Abs. 5e SGB V zum 01.01.2012 existenzbedrohende Regresse werden der Überschreitung des Richtgrößenvolumens von mehr 25 %, verhindert werden könnten, hat sich durch zwei aktuelle Entscheidungen des Bundessozialgerichts zumindest teilweise zerschlagen. Das Bundessozialgericht Weiter lesen