Fälligkeit der Privatabrechnung

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Derzeit rügen Kostenträger für ihre Versicherten gegenüber privatabrechnenden Leistungserbringern, dass die Rechnung wegen angeblicher Verstöße gegen die formalen Vorgaben des § 12 GOÄ nicht fällig seien und verweigern daher die Zahlung des gesamten Rechnungsbetrages.

Dabei werden insbesondere Verstöße gegen § 12 Abs. 3 GOÄ bei der Begründung der Überschreitung des sog. Schwellenwertes nach § 5 GOÄ, weil diese sich nicht auf die einzelne Leistung bezögen. Teilweise werden auch die Anforderungen an die Begründung der Analogabrechnung gem. § 6 Abs. 2 GOÄ nach § 12 Abs. 4 GOÄ gerügt, etwa wenn Abkürzungen verwendet werden oder die Formulierung „entsprechend“ fehlt.

Hier lässt sich teilweise schon kritisch fragen, warum eine einheitliche kurze Begründung in Stichworten für ein einheitliches Leistungsgeschehen für die Überschreitung des Schwellenwertes in der Privatabrechnung nicht ausreichen soll, wenn die Begründung auch für mehrere GOÄ-Ziffern zutrifft (wie z.B. bei der Abrechnung mehrerer GOÄ-Ziffern für einen operativen Eingriff, der aufgrund der individuellen Umstände sehr lange gedauert hat). Es ist nicht ganz klar, worin der zusätzliche Informationsgewinn für den Patienten liegen soll, wenn die gleiche Begründung unter jeder der betroffenen GOÄ-Ziffern steht.

Gleiches gilt für die Anforderungen an die Analogabrechnung nach § 6 Abs. 2 GOÄ, insbesondere wenn der Tatbestand der analog abgerechneten GOÄ-Ziffer nur verkürzt wiedergegeben wird, solang noch erkennbar ist, auf welchen GOÄ-Tatbestand sich die analog abgerechnete GOÄ-Ziffer bezieht, weil für den Patienten entscheidend sein dürfte, welche tatsächlich erbrachte Leistung durch die Analogziffer abgerechnet worden ist. Die Angabe der GOÄ-Ziffer mit der Beschreibung der tatsächlich erbrachten Leistung erlaubt die Überprüfung der Annalogabrechnung ohne weiteres.

Noch weniger überzeugend ist die Auffassung, dass bei entsprechenden formalen Bedenken, die Fälligkeit der Vergütung komplett in Abrede gestellt wird. Auch das Landgericht Hamburg hatte in einer Entscheidung vom 29.06.2016 (– 332 S 61/14 –) darauf hingewiesen, dass bei Verstößen gegen § 12 GOÄ die Fälligkeit nur bezüglich der Positionen fehlt, deren Abrechnung den formalen Anforderungen nicht genügt. Insofern ist die Verweigerung der Gesamterstattung der beanstandeten Liquidation nicht zu begründen.

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