Frist zur ärztlichen Dokumentation?

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Die Dokumentationspflicht ist für viele Ärzte ein Dorn im Auge. Neben der Behandlung der Patienten scheint diese ärztliche Tätigkeit ein bürokratisches Monster zu sein, dass Zeit frisst, die an anderer vermeintlich wichtigerer Stelle fehlt.

Die Pflicht zur Dokumentation ergibt sich für Ärzte aus § 10 der Musterberufsordnung-Ärzte (BMO-Ärzte), aus § 630f BGB und im Vertragsarztrecht auch aus § 57 Abs. 1 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä).

Die Dokumentationspflicht dient wohl in allererster Linie der Therapiesicherung des Patienten, darüber hinaus ist die ärztliche Dokumentation aber auch Folge der Rechenschaftspflicht des Arztes und dient schließlich noch der Beweissicherung.

Im hektischen Alltag wird die Dokumentation nicht selten etwas vernachlässigt. Uns begegnen in der Praxis immer wieder Operationsberichte, die Wochen, gar Monate nach der Operation geschrieben worden sind. Zuletzt ist in einem Fall aufgefallen, dass verschiedene Versionen eines Operationsberichtes mit der Angabe anderer Beteiligter vorhanden sind. Begründet wurde dies bislang damit, dass der eine Bericht aufgrund des großen Zeitablaufs versehentlich mit falscher Angabe der beteiligten Ärzte erstellt worden ist. Man konnte sich wohl nicht mehr recht erinnern. Dies sei durch Zufall aufgefallen, nun wäre ein neuer, richtiger OP-Bericht erstellt worden.

So ein Vorgehen dient sicher nicht dem Zweck der Beweissicherung. Aber gibt es eigentlich zeitliche Vorgaben für die Erstellung ärztlicher Dokumentationen?

Ja, sagt das OVG Münster in seinem Urteil vom 25.11.2015 (Az.: 6t A 2679/13.T). Das Gericht führt hinsichtlich der zeitlichen Perspektive aus:

„Dies gilt in besonderer Weise für Berichte über durchgeführte Operationen, die wichtige Informationen über das gebotene postoperative Vorgehen vermitteln. In zeitlicher Hinsicht hat die Dokumentation in unmittelbarem Zusammenhang mit der Behandlung oder dem Eingriff zu erfolgen, jedenfalls aber in einem Zeitraum, in dem dem Arzt die Einzelheiten der Behandlung noch präsent sind.“

In dem der Entscheidung zugrundeliegenden Fall hatte sich eine Klinik an die zuständige Ärztekammer gewendet, weil einer ihrer bis dahin ehemaligen Ärzte über ein Jahr nach Durchführungen von Operationen noch keine Operationsberichte angefertigt hatte.

Die Ärztekammer leitete ein berufsgerichtliches Verfahren ein. Dem Arzt wurde ein Verweis erteilt und eine Geldbuße in Höhe von 2.000 € auferlegt.

Der Arzt wendete sich gegen die berufsgerichtliche Entscheidung. Die Geldbuße wurde durch die erkennenden Gerichte zwar auf 1.500 € gesenkt, im Wesentlichen wurde die Entscheidung der Ärztekammer aber gestützt. Die verspätete Anfertigung ärztlicher Dokumentation ist ein Verstoß gegen die Berufspflicht des Arztes.

Im Ergebnis sollten Ärzte auch in ihrem eigenen Interesse die Dokumentation im Blick behalten. Neben drohenden berufsrechtlichen Folgen ist es auch aus haftungsrechtlicher Perspektive notwendig, eine ordentliche Dokumentation zu führen.

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