„Ist das auch wirklich ein Notfall?“ – Ambulante Notfallbehandlung im Krankenhaus soll begründungspflichtig sein!

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Die Vergütung der ambulanten Notfallbehandlung im Krankenhaus bleibt ein umstrittenes Thema.

Eine aktuelle Entscheidung des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 19.10.2017 (- L 5 KA 1/17 -) wirft für die Krankenhäuser neue Fragen auf und macht die Auseinandersetzungen mit den Kassenärztlichen Vereinigungen über die Vergütung der Notfallleistungen schwieriger.

Nach der Rechtsprechung des BSG ist die Notfallversorgung in den Krankenhausambulanzen nur auf die Notfall-Erstversorgung ausgerichtet. Der Krankenhausarzt darf nicht mehr Leistungen erbringen und verordnen, als es dem Rahmen der Notfall-Erstversorgung entspricht. Behandlungen im Rahmen des Notfalldienstes haben sich dabei auf die Erstversorgung zu beschränken und sind darauf zu konzentrieren, Gefahren für Leib und Leben sowie unzumutbaren Schmerzen der Patienten zu begegnen sowie die Notwendigkeit einer stationären Behandlung abzuklären. Dazu können auch weitergehende Laboruntersuchungen gehören. Wegen Ausnahmecharakters solcher Fälle müssten die insoweit maßgeblichen medizinischen Diagnosen jedenfalls für die Abrechnungsprüfung erkennbar sein, wodurch für den Leistungserbringer besondere Substantiierungspflichten entstehen können (vgl. BSG, Urteil vom 12.12.2012 – B 6 KA 5/12 R –).

Eine solche besondere Begründungspflicht sieht § 6 Abs. 2 HVM-Rheinland-Pfalz vor, wonach die Umstände bei der Abrechnung darzulegen sind, die eine Versorgung durch einen Vertragsarzt als nicht vertretbar erscheinen lassen.

Fehlt eine solche auf den Einzelfall bezogene Begründung, kann nach Auffassung des LSG Rheinland-Pfalz die Kassenärztliche Vereinigung die Vergütung im Wege der sachlich-rechnerischen Berichtigung nach § 106a Abs. 1 und 2 SGB V regressieren.

Entgegen der Rechtsauffassung anderer Sozialgerichte (vgl. SG Marburg, Urteil vom 18.03.2015 – S 12 KA 616/14 – und LSG Hessen, Urteil vom 20.03.20130 – L 4 KA 60/10 –) hält das LSG Rheinland-Pfalz den Vortrag zur weiteren Begründung im gerichtlichen Verfahren für ausgeschlossen. Unter Berufung auf die Rechtsprechung zur Darlegungslast bei Praxisbesonderheiten im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung (vgl. BSG, Urteil vom 21.03.2012 – B 6 KA 17/11 R –) nimmt das Gericht an, dass vom Leistungserbringer verlangt werden kann, die allein aus der Sphäre des Leistungserbringer stammenden Informationen, deren Angabe die Regelung in § 6 Abs. 2 HVM-Rheinland-Pfalz ausdrücklich verlangt, spätestens im Widerspruchsverfahren vorzubringen. Allein die Angabe der ICD-10-Diagnose und die Behauptung des dringenden Behandlungsbedarfs reichen nach Ansicht des Gerichts nicht aus. Vielmehr ist die besondere Behandlungsbedürftigkeit als Notfall in jedem Einzelfall zu begründen. Diese Begründung soll nach Meinung des Gerichts im gerichtlichen Verfahren nicht mehr nachgeholt werden können.

Die Entscheidung ist mit der Praxis der ambulanten Notfallbehandlung im Krankenhaus nicht in Einklang zu bringen. Sie ist tatsächlich und rechtlich verfehlt. Es mutet absurd an, dass die Krankenhäuser bei einem Patienten der z.B. nach einem Fahrradunfall mit einen lädierten Knöchel in die Notfallambulanz kommt, nun die gebotene radiologische Abklärung einer möglichen Fraktur begründen müssen, um die Vergütung für die radiologische Leistung zu rechtfertigen. Dabei ist auch in der Rechtsprechung des BSG anerkannt, dass selbst in der Wirtschaftlichkeitsprüfung die Prüfgremien sich aus den Unterlagen ergebende offenkundige Aspekte auch ohne ausdrücklichen Hinweis des Arztes prüfen müssen, ohne dass der Arzt eine Präklusion befürchten muss (vgl. BSG, Urteil vom 21.03.2012 – B 6 KA 17/11 R –). Bei einer Vielzahl von ICD-10-Diagnosen und den Angaben der GOP-Nr. der Leistungen nach dem EBM-Ä erschließt sich die dringende Behandlungsnotwendigkeit ohne weiteres. Die vom LSG Rheinland-Pfalz angenommene völlig undifferenzierte Begründungspflicht für jeden einzelnen Behandlungsfall überspannt die Anforderungen an die Krankenhäuser deutlich. Das LSG Rheinland-Pfalz hat die Revision zum BSG zugelassen, so dass zu hoffen bleibt, dass das BSG diese Fehlentwicklung korrigiert.

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Meinungen zu diesem Beitrag

  1. Sabine Fleck am

    Nach meiner Meinung von den KVén gern genutzte Argumentationsketten gegen die Abrechnung NF – Krankenhäuser. Selbst offentsichtliche Frakturausschlüsse sollen nach 1-2 Tagen durch die KV -Ärzte vorgenommen werden.

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