Kostentragung bei Anerkenntnis im Vergütungsstreit zwischen Krankenkasse und Krankenhaus

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In mehreren durch uns betreuten Verfahren über Forderungen von Krankenhausträgern aus der stationären Behandlung von gesetzlich versicherten Patienten hatte die betroffene Krankenkasse den Vergütungsanspruch nach Vorliegens eines positiven Gutachtens anerkennt. Allerdings haben die Krankenkassen erstaunlicherweise die Übernahme der Verfahrenskosten abgelehnt, weil dem medizinischen Dienst (MDK) bei der Begehung im Krankenhaus im Rahmen des Überprüfungsverfahrens nach § 275 Abs. 1 SGB V angeblich nicht alle relevanten Behandlungsunterlagen vorgelegen hätten. Die Krankenkasse argumentierte, dass der Anspruch bereits im Überprüfungsverfahren anerkannt worden wäre, wenn im Rahmen der Begehung die Behandlungsdokumentation vollständig vorgelegen hätte.

Dabei war in sämtlichen betroffenen Fällen bei der Begehung den Mitarbeitern des MDK Zugang zu der kompletten elektronischen Patientenakte gewährt worden, welche der nachträglich eingereichten Papier-Behandlungsdokumentation entsprach, was allerdings von der betroffenen Krankenkasse bestritten worden war.

Das Sozialgericht für das Saarland hat mit Beschluss vom 29.02.2016 (- S 20 KR 490/15 -) unabhängig von den umstrittenen Sachverhalt der betroffenen Krankenkasse trotzdem die Kosten des Verfahrens auferlegt. Das Gericht hat diese Entscheidung pragmatisch damit begründet, dass in dem vom MDK erstellten sozialmedizinischen Gutachten nicht vermerkt sei, dass die Behandlungsdokumentation unvollständig oder unzureichend sei und auch keinerlei weitere Unterlagen durch den MDK angefordert wurden. Das Gutachten beschränke sich auf die Feststellung, dass die medizinische Notwendigkeit der streitgegenständliche Behandlung nicht nachvollziehbar sei. Damit ergebe sich nach dem Gericht bereits aus dem Gutachten, dass das klagende Krankenhaus keinen Anlass zur Klageerhebung gegeben hat und daher nach dem Anerkenntnis die beklagte Krankenkasse auch die Kosten des Verfahrens zu tragen habe.

Die Entscheidung des Sozialgerichts für das Saarland verdient volle Zustimmung. Die Krankenkassen können sich nicht nach Abschluss des gerichtlichen Verfahrens auf die angebliche Unvollständigkeit der Behandlungsdokumentation berufen, wobei den Gerichten auch nicht zumutbar ist, nach Klärung der eigentlichen Streitfrage noch aufzuklären, welche Unterlagen den Mitarbeitern des MDK bei der Begehung angeblich nicht vorgelegen haben. Entscheidend ist dann allein, ob entsprechende Dokumentationsmängel bzw. -lücken als Grund für die Beanstandung im sozialmedizinischen Gutachten festgehalten sind, was ggf. vom MDK auch dokumentiert werden kann. Es kann nicht Aufgabe der Gerichte sein, neben der Aufklärung des streitigen medizinischen Sachverhalts auch noch die Grundlagen der Bewertung durch den MDK aufzuklären.

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