Neue Hoffnung – Keine Befangenheit des Sachverständigen trotz eigener Abrechnung bei IMRT

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In vielen Verfahren von betroffenen Versicherten gegen die Landeskrankenhilfe V.V.a.G bzgl. der Vergütung von IMRT-Behandlungen dürfte eine neue Entscheidung des Oberlandesgerichts Düsseldorf vom 06.10.2017 (- I – 4 W 19/17 -) für die Betroffenen Anlass zur Hoffnung geben, dass die Verfahren zumindest nicht endlos durch Befangenheitsanträge der Krankenversicherung gegen die vom Gericht bestellten Sachverständigen weiter verzögert werden.

Mit dem zitierten Beschluss hat das Oberlandesgericht Düsseldorf eine sofortige Beschwerde der Landeskrankenhilfe V.V.a.G. bzgl. eines Befangenheitsantrages gegen einen gerichtlichen Sachverständigen zurückgewiesen, den die Krankenversicherung aufgrund seiner eigenen Abrechnungspraxis bei der IMRT-Bestrahlung abgelehnt hatte. Wie in einer Vielzahl von Parallelverfahren hatte die Krankenversicherung auch in diesem Verfahren versucht, einen aus Österreich stammenden Sachverständigen durchzusetzen, weil angeblich aufgrund der eigenen wirtschaftlichen Interessen jeder in Deutschland tätige Strahlentherapeut kein neutrales Gutachten erstellen könne. Diese  Vorhebalte der Landeskrankenhilfe V.V.a.G. gegen eine ganze Facharztgruppe ziehen die entsprechenden Verfahren teilweise erheblich in die Länge und verhindern eine Aufklärung der eigentlich zu entscheidenden Frage der Abrechenbarkeit der GOÄ-Ziffer 5855 für die IMRT-Bestrahlung nach dem Beschluss der Bundesärztekammer vom 18.02.2011.

Das Oberlandesgericht Düsseldorf ist der von der Landeskrankenhilfe vertretenen Auffassung zur generellen Befangenheit in Deutschland ansässiger Strahlentherapeuten nun mit überzeugenden Argumenten entgegengetreten.

So weist das Gericht völlig zutreffend darauf hin, dass die eigene Abrechnungspraxis des gerichtlichen Sachverständigen lediglich seine Sachkunde bestätigt, die für die Erstellung des Gutachtens unabdingbar ist. Es ist nach dem Oberlandesgericht Düsseldorf nicht nur üblich, sondern auch geboten, als Sachverständigen eine sachkundige Person zu bestellen, die aufgrund ihrer eigenen Tätigkeit mit dem Sachverhalt vertraut ist. Die zu beurteilende Analogfähigkeit der IMRT-Behandlung zur Leistung nach der GOÄ-Ziffer 5855 A nach § 6 Abs. 2 GOÄ sei darüber hinaus eine nur durch das Gericht zu entscheidende Rechtsfrage, für welche der Sachverständige dem Gericht lediglich die medizinische Grundlagen zu vermitteln hat. Die eigene Abrechnungspraxis des gerichtlichen Sachverständigen begründet nach Auffassung des Gerichts weder eine Voreingenommenheit noch eine Festlegung des Sachverständigen, weil keine Anhaltspunkte vorlägen, dass der Sachverständige bei kritischen Nachfragen nicht dazu in der Lage sei, seine Auffassung kritisch zu hinterfragen.

Die Entscheidung ist zu begrüßen und lässt hoffen, dass auch andere Gerichte der überzeugenden Argumentation des Oberlandesgerichts Düsseldorf folgen und damit den Versuchen der Landeskrankenhilfe V.V.a.G. durch eine Vielzahl von Befangenheitsanträgen gegen in Deutschland ansässige Strahlentherapeuten, die Verfahren weiter zu verzögern, ein Ende bereiten.

Dabei ist ferner zu beachten, dass die von der Krankenversicherung behauptete „Quasi-Parteistellung“ der in Deutschland tätigen Strahlentherapeuten allen gerichtlichen Auseinandersetzungen im Bereich des Gebührenrechts immanent ist. Auch Ärzte sind in ihrer Rolle als gerichtliche Sachverständige nicht nur in gebührenrechtlichen Auseinandersetzungen immer in der Situation, Sachverhalte beurteilen zu müssen, die ihre eigene berufliche und damit wirtschaftliche Tätigkeit betreffen. Gerade dies bedingt ihre besondere Sachkunde, auf welche die Gerichte bei ihrer Entscheidung angewiesen sind. Unterschiedliche Standpunkte und „Lagerbildungen“ in der Medizin sind dabei auch bei anderen gerichtlichen Auseinandersetzungen wie etwa im Haftungsrecht zu finden. Aus diesem Dilemma aber eine „Quasi-Parteistellung“ der ärztlichen Sachverständigen abzuleiten und auf eine Beauftragung ausländischer Sachverständiger auszuweichen, offenbart einen schwer nachvollziehbaren Vertrauensverlust in die medizinischen Sachverständigen einer ganzen Fachgruppe und offenbar auch in die Kompetenz der Gerichte sich im Rahmen der rechtlichen Bewertung mit den Argumentationen der beauftragten Sachverständigen kritisch auseinanderzusetzen. Würde der absurden Argumentation der Landeskrankenhilfe V.V.a.G gefolgt, könnten in Deutschland ansässige Ärzte grundsätzlich nicht mehr als gerichtliche Sachverständige in gebührenrechtlichen Verfahren auftreten. Diesem absurden Ergebnis ist das Oberlandesgericht Düsseldorf mit überzeugenden Argumenten entgegengetreten.

Für Rückfragen zu diesem oder einem anderen medizinrechtlichen Thema stehen wir Ihnen gerne telefonisch unter 0681-3836580 oder per E-Mail unter ra@ra-glw.de zur Verfügung. Besuchen Sie auch unsere Internetseite http://www.ra-glw.de.

 

Meinungen zu diesem Beitrag

  1. Sehr geehrte Damen und Herren.
    Ich bin selbst betroffener in einer solchen Sache und bei der LKH privat versichert, Dieses Urteil ist absolut notwendig gewesen, hoffentlich hat diese Ohrfeige für die LKH Konsequenzen. Was die LKH hier Treibt ist eine Frechheit.
    Wenn ein Fußballspieler ein gravierendes Foul begeht wird er vom platz gestellt. Wenn ich einen gravierenden Autounfall mache mit tragischen Ausgang werde ich dafür betraft , ggf. Gefängnis .Die LKH geht über Leichen ohne Konsequenzen. Überall entstehen weiterte Verhandlungen
    Frankfurt ,Gera, Walsrode. Man ist machtlos..
    Der LKH gehört das Handwerk gelegt. Aber der Gebühren- Ausschuss macht nichts. Ein namhafter deutscher Professor ist der Meinung und begründet diese, das der Gutachter aus Österreich überhaupt nicht die Befähigung besitzt in Deutschland als Gutachter auf zu treten.
    In Arztkreisen wird überlegt, ob man in Zukunft überhaupt noch Patienten für eine IMRT Strahlenbehandlung Behandlung ,es sei denn diese bezahlen dies Persönlich.
    usw.es ist eine Katastrohe.

    Mit freundlichen Grüßen
    Walter Lehr , 63165 Mühlheim

    • Dr. Florian Wölk am

      Sehr geehrter Herr Lehr,
      vielen Dank für Ihren Kommentar.
      Ihre Verärgerung über die LKH ist nachzuvollziehen, auch wenn die Versicherung sicherlich nicht „über Leichen geht“. Mit gewissem Abstand ist aus Sicht der Kostenträger die ökonomische Auseinandersetzung über die Höhe der Vergütung der IMRT-Bestrahlung noch verständlich. Schwer nachzuvollziehen ist aber tatsächlich, dass die LKH regelmäßig noch die medizinische Notwendigkeit der IMRT-Bestrahlung bestreitet und dies selbst bei Indikationen, wo die Behandlungsmethode faktisch längst Standard der Versorgung ist. Diese Auseinandersetzungen sind aus unserer Sicher völlig verfehlt und bedeuten eine erhebliche Belastung für die betroffenen Patienten. Der eigentliche „Skandal“ ist aber, dass sich die Ärzte mit den Kostenträgern seit Jahren nicht über die Vergütung der aufwendigen modernen Strahlentherapieverfahren einigen können, obwohl der erreichte Fortschritt für die Patienten von niemanden bestritten werden kann, und der Gesetzgeber es seit Jahren nicht schafft, die GOÄ dem aktuellen Stand der Medizin anzupassen. So werden entsprechende Streitigkeiten über die Vergütung neuer Verfahren wohl weiter auf dem „Rücken der Patienten“ ausgetragen und das ist tatsächlich eine Katastrophe.
      Mit freundlichen Grüßen
      Florian Wölk

      • Sehr geehrter Herr Wölk,
        vielen Dank für Ihre Ausführungen zu den Gerichtsurteilen, die ich sehr wertvoll finde. Allerdings erlaube ich mir zu widersprechen, dass der eigentliche Skandal sei, dass die GOÄ seit Jahrzehnten nicht angepasst wird. Das ist zwar ein Skandal, aber ein politischer und damit eine ganz andere Kategorie. Das Verhalten der LKH hingegen ist ein medizinischer, juristischer und ethischer Skandal, der sehr wohl im Einzelfall zu einer Gefährdung von Menschenleben führen kann. Ich bin selbst Arzt, arbeite zu einem wesentlichen Teil als medizinischer Gutachter und dummerweise seit meiner Studentenzeit bei der LKH versichert.
        Ich darf Ihnen versichern, die LKH versucht nicht erst seit gestern bei der Leistungserbringung zu betrügen. Denen gehört der Laden dicht gemacht.

        Die LKH scheut sich nicht, wider besseres Wissen falsche Bescheide zu verschicken und zeigt sich völlig immun gegen rationale Argumente. Die können nur von Richtern zur Raison gebracht werden.

        Auf der Beschwerdehitparade des Ombudsmanns für PKV hält die LKH ein Dauerabo für die Podestplätze. Ich darf wiederholen, dass ich selbst als Gutachter für zahlreiche Versicherungen arbeite und mich immer bemühe, meine Probanden fair zu beurteilen. Die Versicherungen, für die ich Gutachten erstelle, akzeptieren meine Arbeit, auch wenn ihnen das Gutachten nicht immer passt.

        AllerdingsIch räume ein, dass ich auch etliche Versicherungen kenne, die sich anders verhalten und eine Reihe von pseudounabhängigen Gutachtern halten, um Versicherten ihre Leistungen vorzuhalten. Aber keine ist dabei so gewissenslos und unverfroren wie die LKH. Das musste gesagt sein und sollte nicht relativiert werden.

        • Dr. Florian Wölk am

          Sehr geehrter Herr Ivancic,
          vielen Dank für Ihren Kommentar.
          Auch aus unserer Sicht ist das Verhalten der Landeskrankenhilfe VVaG insbesondere bei der generellen Ablehnung der IMRT-Behandlung zur Bestrahlung beim Prostatakarzinom schwer verständlich und kann im Einzelfall sicherlich auch zu völlig unvertretbaren Behandlungsentscheidungen führen, weil die Kosten der IMRT-Behandlung nicht übernommen werden. Die fachlichen Bewertungen der Beratungsärzte der Landeskrankenhilfe VVaG zur Indikation der IMRT-Bestrahlung sind teilweise nicht nachzuvollziehen.
          Ob die umstrittene Bewertung neuer Therapien durch eine Krankenversicherung aber strafrechtlich relevant sein kann, ist aus unserer Sicht zweifelhaft, wie auch die unterschiedlichen gerichtlichen Entscheidungen und Gutachten belegen, so dass wir aus rechtlicher Sicht zu einer differenzierten Bewertung gezwungen sind. Die zuständigen Aufsichtsbehörden sind hier trotz vorliegender Beschwerden noch nicht tätig geworden.
          Dies ändert nichts daran, dass die notwendigen gerichtlichen Auseinandersetzungen für die betroffenen Versicherten eine erhebliche Belastungen sind. Insoweit können wir auch Ihren Ärger über Ihre Krankenversicherung nachvollziehen, dem Sie auch berechtigerweise deutlich ausprechen. Dieser Ärger wird aber nichts daran ändern, dass die Versicherten auch weiterhin gezwungen sein werden, ihre Ansprüche gegen die Krankenversicherung gerichtlich durchzusetzen. Eventuell führen die aktuellen gerichtlichen Entscheidungen auch dazu, dass der Vorstand der Landeskrankenhilfe VVaG seine grundsätzliche Ablehnung der IMRT-Behandlung überdenkt, auch wenn die jüngsten Entwicklungen dieser Hoffnung nur wenig Nahrung geben.
          Mit freundlichen Grüßen
          Florian Wölk

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