Neuer Ärger mit der Aufwandspauschale

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Das Thema der von den Krankenkassen ungeliebten Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V kommt nicht zur Ruhe.

Mittlerweile versuchen vielen Krankenkassen unter Hinweise auf die schwer nachvollziehbare Rechtsprechung des BSG zur sachlich-rechnerischen Prüfung (vgl. Urteile vom 01.07.2014 – B 1 KR 29/13 R und B 1 KR 48/12 R -; jüngst Urteil vom 25.10.2016 – B 1 KR 22/16 R –) bereits gezahlte Aufwandspauschalen von Krankenhäusern zurückfordern und klagen entsprechende Ansprüche auf Rückerstattung der angeblich zu Unrecht gezahlten Aufwandspauschale ein.

Vereinzelt sind Sozialgerichte diesen Versuchen bereits unter Ablehnung der Rechtsprechung des BSG zur Annahme einer im Gesetz nicht geregelten sachlich-rechnerischen Prüfung entgegengetreten (vgl. etwa SG Aachen, Urteil vom 13.09.2016 – S 13 KR 410/15 –). Das SG Kassel hatte einen Rückforderungsanspruch der klagenden Krankenkasse verneint, weil es gegen den Grundsatz von Treu und Glauben nach § 242 BGB verstoße, wenn die Krankenkassen nachträglich eine vorbehaltslos gezahlte Aufwandsentschädigung zurück verlangten (vgl. SG Kassel, Urteil vom 18.05.2016 – S 12 KR 136/16 -). Die gegen die Nichtzulassung der Berufung von der klagenden Krankenkasse eingelegte Beschwerde hat das Hessische Landessozialgericht mit Beschluss vom 25.07.2016 (– L 8 KR 235/16 NZB –) zurückgewiesen.

Angesichts der verfehlten Rechtsprechung des BSG zur Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V droht im Ergebnis eine neue Prozesswelle, die ohne gesetzgeberische Intervention kaum zu befriedigenden Ergebnissen führen wird. Andere Krankenkassen haben daher zur Vermeidung der auch ökonomisch fragwürdigen gerichtlichen Aufarbeitung dieser Problematik für die Vergangenheit bereits umfangreiche Vergleiche mit Krankenhäuser abgeschlossen.

Insgesamt wäre es begrüßenswert, wenn die offenen Streitpunkte um die Aufwandspauschale für die Vergangenheit durch eine erneute gesetzliche Neuregelung gelöst werden könnten. Dass diese überhaupt erforderlich ist, liegt an der inhaltlich nur schwer nachvollziehbaren Rechtsprechung des BSG, die trotz eindeutiger Intervention des Gesetzgebers seine Rechtsprechung zur sachlich-rechnerischen Prüfung immer noch verteidigt. Wo der Sinn und Zweck dieses Beharrens liegt, ist nicht verständlich, weil der Gesetzgeber ausreichend deutlich gemacht hat, dass er das Instrument der Aufwandspauschale im Rahmen des Prüfverfahrens nach § 275 SGB V nicht aufgeben will. Auch über deren Sinn und Zweck kann auch angesichts der Neuregelungen in der Prüfverfahrensvereinbarung (Pauschale von 300,00 € für „Verfahrensverlängerung“ nach § 7 Abs. 2 Satz 2 PrüfvV) trefflich gestritten werden. Die grundlegende Entscheidung des Gesetzgebers durch eine „Umgehungsrechtsprechung“ aber auszuhöhlen, ist nicht Aufgabe des BSG.

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