Die Neurologische Komplexbehandlung und der moderate Schlaganfall – Aktuelle Entscheidung des LSG Saarland wirft viele Fragen auf

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Das Landessozialgericht für das Saarland hat in einer aktuellen Entscheidung die Auffassung vertreten, dass die Fallpauschale B70B (neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls, mehr als 72 Stunden) dann nicht abrechenbar sei, wenn es sich lediglich um einen moderaten Schlaganfall handele (Urteil vom 08.06.2016 – L 2 KR 179/14 -).

Das Gericht nahm dabei an, dass eine längerfristige Überwachung eines Schlaganfallpatienten von mehr als 72 Stunden auf einer spezialisierten Stroke-Unit nur dann gerechtfertigt sei, wenn ein besonders hohes Rezidivrisiko bestehe, was vom Schweregrad des Schlaganfalls abhänge.

Im entschiedenen Fall ist das Gericht nach einem anerkannten Score-System davon ausgegangen, dass lediglich ein moderater Schlaganfall vorläge (7 Punkte nach dem National Institutes of Health Score Scale – NIHSS). Für einen solchen Behandlungsfall ist nach Ansicht des Gerichts eine Behandlung in der Stroke-Unit von mehr als 72 Stunden nicht medizinisch notwendig.

Die Entscheidung dokumentiert eine bedauerliche Tendenz in der Rechtsprechung komplexe und risikoreiche Behandlungsfälle nachträglich anhand scheinbar objektiver Schemata zu bewerten und dabei die Individualität des Behandlungsfalls, die konkrete Klinik des Patienten und die Beurteilung des Behandlungsfalls durch den verantwortlichen Arzt zu vernachlässigen.

Dabei ist eine Vielzahl der in der Praxis vorhandenen Score-Systeme fachlich umstritten. Vielfach wird darauf hingewiesen, dass entsprechende Score-Systeme nur eine Hilfestellung für den behandelnden Arzt sind, entscheidend aber immer die fachliche Beurteilung durch den behandelnden Arzt ist.

Die Tendenz der Gerichte in Vergütungsstreitigkeiten zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern auf diese scheinbar objektiven Bewertungsschemata zurückzugreifen, birgt aber die Gefahr, dass unter steigenden Kostendruck medizinische Entscheidungen sich vermehrt an diesen formalen Vorgaben orientieren, was gerade bei risikoreichen Behandlungen wie auf der Stroke-Unit schwerwiegende Konsequenzen haben kann. der Konflikt zur haftungsrechtlichen Bewertung für den Fall einer unerwarteten Komplikation liegt auf der Hand.

In der Praxis kann den behandelnden Ärzten nur dringend empfohlen werden, die Notwendigkeit einer weiteren Überwachung durch die Dokumentation besonderer Umstände zu begründen. Die Anordnung einer längeren Überwachung des Patienten auf der Stroke-Unit allein zur Sicherheit, wird den Kostenträgern kaum ausreichen, auch wenn es noch so sehr im Interesse des Patienten sein wird.

Die zitierte Entscheidung ist aber auch in einem weiteren Punkt diskussionswürdig. Das Gericht hat nämlich weiter festgestellt, dass die Krankenkassen zumindest in Prüffällen vor Inkrafttreten der Prüfverfahrensvereinbarung an der Aufrechnung mit unbestrittenen Forderungen der Krankenhäuser nicht gehindert sind, wenn das Prüfverfahren noch nicht abgeschlossen ist. Im Ergebnis folgt nach dem Gericht weder aus dem Landesvertrag noch aus dem von der Rechtsprechung entwickelten 3-Stufen-Prüfschema eine Verpflichtung der Krankenkasse, dass Ergebnis des Prüfverfahrens abzuwarten. Ein Verbot der Aufrechnung vor Abschluss des Prüfverfahrens besteht nach dem Landessozialgericht für das Saarland für die Fälle vor dem Inkrafttreten der Prüfverfahrensvereinbarung nicht.

Bedauerlicherweise thematisiert das Gericht aber in der Entscheidung nicht, wie sich die Aufrechnung mit der vertraglich vereinbarten Fälligkeitsregelung als Äquivalent zur Vorleistungspflicht des Krankenhauses verhält. Diese läuft nämlich leer, wenn die Krankenkasse ohne das Ergebnis des Prüfverfahrens abzuwarten, bei Beanstandungen sofort die Aufrechnung mit anderen unbestrittenen Forderungen der Krankenhäuser erklären können. Diese Praxis vieler Allgemeiner Ortskrankenkassen und der Knappschaft-Bahn-See führte in der Vergangenheit für viele Krankenhäuser dazu, dass ihnen erhebliche Mengen an Liquidität entzogen worden sind, wobei die Prüfverfahren von den Krankenkassen teilweise über Jahre verschleppt worden sind. Die Regelungen der Prüfverfahrensvereinbarung (vgl. insb. § 9 PrüfVV) haben diesen Missbrauch des Prüfverfahrens durch die Krankenkassen einen Riegel vorgeschoben. Umso bedauerlicher ist es, dass das Landessozialgericht für das Saarland in der dargestellten Entscheidung diese Praxis für die Zeit vor dem Inkrafttreten der Prüfverfahrensvereinbarung nun legitimiert hat.

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