Pflicht zur Beurlaubung bei Zweitmeinung

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Das BSG setzt seine Rechtsprechung zur Verpflichtung der Krankenhäuser zur Planung einer wirtschaftlichen Krankenhausbehandlung fort.

In der Entscheidung vom 28.03.2017 (- B 1 KR 29/16 R -) kommt das BSG zu dem Ergebnis, dass ein Krankenhaus rechtlich zur Beurlaubung eines Patienten verpflichtet ist, wenn sich dieser über die weiter geplante stationäre Behandlung eine ärztliche Zweitmeinung einholen will. Soweit landesvertragliche Verpflichtungen nach § 112 SGB V eine solche Beurlaubung nicht zulassen, sind sie wegen des Verstoßes gegen das höherrangige Bundesrecht nichtig.

Streitgegenständlich war die Fallzusammenführung zweier stationäre Aufenthalte, wobei die stationäre Behandlung für die Dauer von 10 Tagen unterbrochen worden war, weil sich der Patient über die vorgeschlagene Therapie eine ärztliche Zweitmeinung einholen wollte. Da die auf Landesebene bestehenden vertraglichen Regelungen nach § 112 SGB V eine Beurlaubung des Patienten für diesen Fall nicht erlaubten, beendete das Krankenhaus die stationäre Behandlung und nahm den Patienten 10 Tage später wieder auf. Das Krankenhaus rechnete folgerichtig zwei stationäre Behandlungen ab.

Das BSG hat die Abrechnung zweier Behandlungen nicht zugelassen und wegen Verstoßes gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot nach § 12 Abs. 1 SGB V lediglich den Vergütungsanspruch für eine einheitliche Krankenhausbehandlung angenommen.

Dabei ist das Gericht seiner verfehlten Prüfsystematik treu geblieben und hat zunächst festgestellt, dass die Abrechnungen des Krankenhauses sachlich-rechnerisch korrekt seien, weil sie dem tatsächlichen Behandlungsverlauf entsprochen hätten. Dabei stellt das BSG im Rahmen der sachlich-rechnerischen Prüfung auch fest, dass die Voraussetzungen für eine abrechnungstechnische Fallzusammenführung nach § 2 der Fallpauschalenverordnung nicht vorlägen und förmlich auch keine Beurlaubung nach § 1 Abs. 7 Satz 5 der Fallpauschalenverordnung vorlag.

Allerdings sei nach dem BSG aufgrund des Wirtschaftlichkeitsgebotes eine Fallzusammenführung anzunehmen, weil das Krankenhaus den Patienten zur Einholung der Zweitmeinung hätte beurlauben müssen. Die Entlassung sei unwirtschaftlich, so dass das Krankenhaus nur die Vergütung für die fiktive wirtschaftliche Behandlung in einem einheitlichen stationären Aufenthalt beanspruchen könne.

In einer Randbemerkung negiert das BSG dabei das gerichtliche Verwertungsverbot für bei Gericht oder dem MDK nach Ablauf der Prüffrist des § 275 Abs. 1c SGB V vorgelegte Behandlungsunterlagen, wenn das Krankenhaus diese „freiwillig“ zur Verfügung gestellt habe.

Das BSG stellt fest, dass es für die Beurlaubung des Patienten nicht darauf ankäme, dass die Fortsetzung der stationären Behandlung schon feststehe bzw. allein vom Willen des Patienten abhänge. Es reiche aus, dass eine Wiederaufnahme in „überschaubarer Zeit“ bzw. „zeitnah“ geplant sei bzw. sich aus der Indikation ergebe.

Soweit Regelung in den Landesverträgen nach § 112 SGB V die Möglichkeiten der Krankenhäuser für die Beurlaubung einschränkten, seien diese nichtig.

Für die Krankenhäuser bestehe nach dem BSG sogar eine Hinweispflicht gegenüber dem Patienten, wenn dieser die stationäre Behandlung abbrechen wolle. In diesen Fällen sei das Krankenhaus verpflichtet dem Patienten die wirtschaftliche Behandlung mit der Möglichkeit der Beurlaubung anzubieten, wobei die gebotene Aufklärung zu dokumentieren ist.

Das Urteil wirft erneut eine Vielzahl von Fragen auf und führt zu erheblichen praktischen Problemen für die Krankenhäuser. Abgesehen davon, dass vorliegend das Krankenhaus einen Vergütungsanspruch nachträglich aberkannt bekommt, obwohl es sich an die vertraglichen Vereinbarungen mit den Krankenkassen gehalten hat und dies die Regelungen nach § 112 SGB V weiter entwertet, stellt sich die Frage, was das BSG unter einem „überschaubaren Zeitraum“ versteht. Völlig unbeantwortet bleibt die Frage, wie lange das Krankenhaus mit einer nachträglichen Fallzusammenführung durch die Kassen bei einer unterbrochenen Krankenhausbehandlung rechnen muss. Für den Fall der abgebrochenen Krankenhausbehandlung sind die Streitigkeiten vorherzusehen, in denen die Krankenkassen die Vergütung verweigern, wenn der Patient nicht auf die Möglichkeit der Beurlaubung hingewiesen worden ist. Das BSG schafft damit erneut erhebliche Unsicherheiten für die Krankenhäuser.

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Meinungen zu diesem Beitrag

  1. Hier sollte dringlich von Seiten der Selbstverwaltung eine Klarstellung oder Erweiterung der FPV erfolgen, damit eine korrekte Kalkulation von Seiten des InEK erfolgen kann. Letztlich geht es lediglich nur um eine Zurückhaltung von Geldern an die Krankehäuser, bis diese Schieflage beseitigt ist.
    Fallzusammenführungen sind in der FPV geregelt und sollten auch dort abschließend geregelt werden. Durch das Merkmal einer geplanten Wiederaufnahme innerhalb von z.B. 60 Tagen ließe sich das Problem einfach lösen.
    Dr. Thomas Muche
    CaritasKlinikum Saarbrücken

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