Qualitätsgebot contra medizinischer Fortschritt? – BSG ignoriert weiter den Willen des Gesetzgebers zu neuartigen Behandlungen

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Das BSG hatte sich in mehreren Verfahren erneut mit den Voraussetzungen der Vergütung von neuartigen Behandlungsalternativen gem. § 137c SGB V auseinanderzusetzen, wobei die Entscheidungen vom 24.04.2018 (- B 1 KR 22/17 R -; – B 1 KR 13/16 R -; – B 1 KR 10/17 R -) alle die Kostenerstattung für stationäre Liposuktionen zum Gegenstand hatten. Zu diesen Leistungen hatte der Gemeinsame Bundesausschuss mit Beschluss vom 18.01.2018 eine Erprobungsrichtlinien nach § 137e SGB V beschlossen, die am 01.04.2018 in Kraft getreten ist.

Die Entscheidungen waren mit Blick auf die Klarstellungen des Gesetzgebers im neuen § 137c Abs. 3 SGB V mit Spannung erwartet worden.

Das BSG hatte im Urteil vom 21.03 2013 (- B 3 KR 2/12 R -) noch die Auffassung vertreten, dass § 137c SGB V nicht im Sinne einer generellen Erlaubnis aller beliebigen neuartigen Methoden für das Krankenhaus mit Verbotsvorbehalt ausgelegt werden darf. Die Vorschrift setze nach dem BSG die Geltung des Qualitätsgebots auch im stationären Bereich nicht außer Kraft. § 137c SGB V bewirke nach Ansicht des 1. Senates des BSG lediglich, dass nicht in einem generalisierten, zentralisierten formellen Prüfverfahren vor Einführung neuartiger Behandlungsmethoden im Krankenhaus deren Eignung, Erforderlichkeit und Wirtschaftlichkeit formalisiert überprüft wird, sondern die Prüfung der eingesetzten Methoden im zugelassenen Krankenhaus grundsätzlich prospektiv durch das Krankenhaus selbst und retrospektiv lediglich im Einzelfall anlässlich von Beanstandungen ex post erfolgt. Erst ein generalisiertes, zentralisiertes Prüfverfahren nach § 137c SGB V schaffe über den Einzelfall hinaus Regelungsklarheit, sodass es insoweit keiner Einzelfallprüfung mehr bedürfe.

Diese Auffassung wurde aber vom Gesetzgeber verworfen, der durch das GKV-Versorgungsstärkungsgesetz vom 16.07.2015 (BGBL. I S. 1211) den neuen Absatz 3 in § 137c SGB V angefügte und diese Regelung damit begründet, dass die Gesetzesauslegung durch das BSG mit dem in § 137c SGB V zum Ausdruck gebrachten Regelungsgehalt in einem Wertungswiderspruch steht. Es erfolgte daher eine gesetzliche Konkretisierung und Klarstellung, dass für den Ausschluss einer Methode aus der Krankenhausversorgung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss und die Ablehnung eines Leistungsanspruchs im Einzelfall durch eine Krankenkasse im Falle des Fehlens eines Beschlusses des Gemeinsamen Bundesausschusses einheitliche Bewertungsmaßstäbe gelten. Bis zum Vorliegen ausreichender Erkenntnisse und einer abschließenden Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses sollte es nach der gesetzlichen Änderungen dabei bleiben, dass die Methode im Krankenhaus angewandt werden kann, insbesondere damit sie zur Versorgung der typischerweise schwerer erkrankten Versicherten mit besonderem Bedarf nach innovativen Behandlungsalternativen weiterhin zur Verfügung stehe. Der Gesetzgeber verwies darauf, dass es sich insoweit um eine Konkretisierung des allgemeinen Qualitätsgebots des § 2 Absatz 1 Satz 2 SGB V handele. Diese Wertentscheidung gilt es nach der amtlichen Begründung auch in dem Fall zu beachten, dass der Gemeinsame Bundesausschuss noch keine Überprüfung nach § 137c Abs. 1 SGB V durchgeführt hat.

In der Rechtsprechung war aufgrund dieser eindeutigen Klarstellung des Gesetzgebers daher angenommen worden, dass mangels einer Ausschlussentscheidung des G-BA nach § 137c Abs. 1 S. 2 SGB V auch innovative Behandlungsmethoden im Krankenhaus zu Lasten der Krankenkassen erbracht werden können (vgl. etwa SG Aachen, Urteil vom 24.04.2018 – S 13 KR 83/17 –).

Völlig überraschend hat das BSG in der Entscheidung vom 24.04.2018 (- B 1 KR 10/17 R -) an seiner alten Rechtsauffassung festgehalten.

Nach der bisher lediglich vorliegenden Pressemitteilung folge nach dem BSG aus dem Wortlaut und dem Regelungssystem auch durch Neuregelung des § 137c Abs. 3 SGB V keine Absendung der Qualitätsanforderungen für den Anspruch auf stationäre Versorgung auf Methoden mit dem bloßen Potential einer Behandlungsalternative. Zweck der Ausrichtung der Leistungsansprüche der Versicherten am Qualitätsgebot ist es nach dem BSG, im Interesse des Patientenschutzes und des effektiven Einsatzes der Mittel der Beitragszahler zu gewährleisten, dass eine nicht ausreichend erprobte Methode nicht zu Lasten der Krankenkassen erbracht werden dürfe. Das Gesetz garantiere danach zugleich mit der Sicherung des Qualitätsgebots die Gleichbehandlung der Versicherten. Es wäre vor dem allgemeinen Gleichheitssatz nach Art. 3 Abs. 1 GG nicht zu rechtfertigen, würde der Gesetzgeber natürliche Personen zwar in gleicher Weise dem Versicherungs- und Beitragszwang der GKV unterwerfen, ihnen aber trotz gleicher Erkrankung und gleichem Anspruch auf Krankenbehandlung rechtlich unterschiedliche Chancen eröffnen, ihren Anspruch zu verwirklichen. Hierzu schafft das Gesetz für die Versicherten nach dem BSG Versorgungsgarantien, die einheitlich ausdrücklich am Qualitätsgebot ausgerichtet sind. Das SGB V kennt keine gleichen Garantien für die Krankenbehandlung Versicherter mit Methoden, die lediglich das Potenzial einer Behandlungsalternative haben. Die Gerichte seien nach dem BSG bei dieser klaren Gesetzeslage an einer Rechtsfortbildung contra legem gehindert. Soweit die Gesetzesmaterialien zu einem abweichenden Ergebnis führen sollten, komme dem Gesetzeswortlaut, dem Regelungssystem und dem Regelungsziel nach der Ansicht des Gerichts der Vorrang zu.

Zwar liegt bisher lediglich die Pressemitteilung zu den Entscheidungen vor, so dass die genaue Begründung im Urteil noch zu prüfen sein wird. Allerdings macht bereits der Inhalt der Presseerklärung sprachlos. Denn wie das Gericht trotz des Wortlautes des § 137c Abs. 3 SGB V und der mehr als deutlichen Gesetzesbegründung an seiner Auffassung festhalten will, ist mit einer engen Wortlautauslegung nicht zu rechtfertigen und mit Blick auf Gesetzesbindung des Gericht gem. Art. 20 Abs. 3 GG höchst bedenklich. Es stellt sich die Frage, was der Gesetzgeber noch tun muss, um den 1. Senat des BSG zur Aufgabe seiner verfehlten Rechtsprechung zu bewegen oder ob das Bundesverfassungsgericht erneut eingreifen muss. All diese Auseinandersetzungen helfen der Praxis wenig weiter und dienen weder dem Interesse des Systems der gesetzlichen Krankenversicherung, den berechtigten Ansprüchen der Versicherten und der Leistungserbringer.

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