Verspätete Übersendung von Unterlagen im Prüfverfahren führt zu Verlust des Vergütungsanspruchs

0

Das LSG Baden-Württemberg hat mit Urteil vom 17.04.2018 (– L 11 KR 936/17 –) nunmehr klargestellt, dass die Frist des § 7 Abs. 2 Satz 4 PrüfvV in der bis zum 31.12.2016 gültigen Fassung im Prüfverfahren eine echte Ausschlussfrist ist, so dass die nicht rechtzeitige Übersendung der Unterlagen an dem MDK einen Verlust des noch strittigen Vergütungsanspruches des Krankenhauses zur Folge hat.

Das Gericht hatte in der Entscheidung zunächst klargestellt, dass für die ordnungsgemäße Anzeige des Prüfverfahrens nach § 4 PrüfvV a.F. auch die Prüfanzeige des MDK ausreicht. Die Krankenkasse kann sich danach zum einen des MDK als Boten bedienen, um innerhalb der Fristen der §§ 4 Satz 1, 6 Abs. 2 Satz 2 PrüfvV a.F. dem Krankenhaus die Prüfung anzuzeigen. Zum anderen bestimmt § 6 Abs. 1e PrüfvV a.F., dass die Krankenkasse den MDK mit der Durchführung einer Prüfung nach § 275 Abs. 1c SGB V zu beauftragen hat, wenn es aus Sicht der Krankenkasse der direkten Beauftragung des MDK bedarf. Daher reicht auch die Prüfanzeige des MDK aus, die Frist des § 275 Abs. 1c SGB V zur Anbzeige des Prüfverfahrens zu wahren.

Ferner stellte das Gericht fest, dass ein Krankenhaus nur Anspruch auf den unstrittigen Rechnungsbetrag hat, wenn es dem MDK die von diesem fristgerecht angeforderten Unterlagen ihrerseits nicht innerhalb der Frist des § 7 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV a.F. übermittelt hat.

Die Regelung des § 7 Abs. 2 Satz 3 und Satz 4 PrüfvV sind nach Ansicht des Gerichts von der Ermächtigungsgrundlage des § 17c Abs. 2 KHG gedeckt. Bei § 7 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV a.F. handelt es sich um eine Frist, die einer materiell-rechtlichen Ausschlussfrist entspricht. In der Rechtsprechung ist umstritten, ob die Frist eine Ausschlussfrist ist darstellt. Auch nach dem LSG Baden-Württemberg liegt eine „klassische“ Ausschlussfrist nicht vor, weil das Krankenhaus im Fall einer Fristversäumung nur dann mit der kompletten Vergütungsforderung ausgeschlossen ist, wenn die Krankenkasse der Meinung ist, dass dem Krankenhaus gar kein Anspruch auf Vergütung zusteht. Die Wirkung einer Versäumung der Frist des § 7 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV a.F. ist in § 7 Abs. 2 Satz 4 PrüfvV a.F. nach der Rechtsauffassung des Gerichts jedoch ausdrücklich bestimmt. Danach steht dem Krankenhaus bei einer nicht fristgerechten Vorlage der angeforderten Unterlagen nur ein Anspruch auf den unstrittigen Betrag zu. Diese Regelung ist abschließend und entspricht in ihrer Wirkung einer materiell-rechtlichen Ausschlussfrist.

Die Entscheidung klärt eine umstrittene Rechtsfrage. Auch andere Gerichte hatten jüngst entsprechende Urteile gefällt (vgl. nur SG Reutlingen, Urteil vom 14.03.2018 – S 1 KR 2084/17 –). Im Ergebnis ist der Entscheidung zu zustimmen, weil andernfalls die Regelungssystematik der PrüfvV wenig sinnvoll wäre und die Auslegung der Regelung auch ihrem Sinn und Zweck entspricht. Die Rechtswirkungen der Fristversäumungen in der PrüfvV kann schwerlich nur negative Auswirkungen für die Krankenkassen haben. Es widerspreche dem der PrüfvV immanenten Grundsatz der Verfahrensbeschleunigung, wenn die Fristversäumung zur Vorlage der angeforderten Unterlagen an dem MDK folgenlos bliebe. Dies führt natürlich für die Krankenhäuser bei Massenprüfungen durch Krankenkassen zu erheblichen Problemen. Diese Probleme sind aber eher über die Rechtswidrigkeit und den offenkundigen Rechtsmissbrauch solcher Massenprüfungen zu lösen.

Für Rückfragen zu diesem oder einem anderen medizinrechtlichen Thema stehen wir Ihnen gerne telefonisch unter 0681-3836580 oder per E-Mail unter ra@ra-glw.de zur Verfügung. Besuchen Sie auch unsere Internetseite http://www.ra-glw.de.

Ihre Meinung dazu?

Mit * markierte Felder sind Pflichtfelder.
Ihre E-Mailadresse wird weder veröffentlicht, noch an Dritte weitergegeben.

* *