Vertrauensschutz gilt auch für Krankenhäuser

0

Derzeit sind einige Krankenkassen nach wie vor der Auffassung, dass sie auf der Grundlage der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zur Prüfung von krankenhausrechnungen auf die sog. sachlich-rechnerische Richtigkeit (vgl. nur BSG, Urteil vom 25.10.2016 – B 1 KR 22/16 R –), bei denen auch bei erfolgloser Prüfung kein Anspruch auf Aufwandspauschale entstehe, bereits gezahlte Aufwandspauschalen zurückfordern könnten. In einer Vielzahl von Fällen kommt zu einer Aufrechnung der Krankenkassen mit unstreitigen Vergütungsansprüchen der Krankenhäuser.

Dieser Praxis ist nun auch das Sozialgericht Osnabrück mit der Entscheidung vom 04.09.2017 (– S 34 KR 720/16 –) entgegengetreten und hat den Rückzahlungsanspruch der Krankenkasse verneint.

Nach der überzeugenden Auffassung des Gerichts konnte die beklagte Krankenkasse keinen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch in Höhe von 300,00 € zur Aufrechnung stellen. Die Voraussetzungen für den Erstattungsanspruch stehen nämlich unter dem Vorbehalt des Vertrauensschutzes, so dass die bereits gezahlte und vom Krankenhaus auch in seiner Finanzplanung berücksichtigte Aufwandspauschale zumindest für abgeschlossene Bilanzzeiträume nicht zurückgefordert werden kann, wenn zum Abschluss des Bilanzjahrs keine Kenntnis von der Rechtsprechung des BSG zur Aufwandspauschale bestand.

Dabei weist das Gericht darauf hin, dass für das Kassenarztrecht und die dort erfolgende sachlich-rechnerische Abrechnungsprüfung das Bundessozialgerichts zwar entschieden hat, dass eine Anwendung des Vertrauensschutzes nach § 45 SGB X ausgeschlossen ist (vgl. dazu nur BSG, Urteil vom 14.12.2005 – B 6 KA 17/05 R –) und dies im Rahmen der Abrechnung von Krankenhausvergütung auch für den stationären Bereich gilt. In diesen Fällen regeln die Sicherstellungsverträge die vorab zu erfolgende Zahlung mit nachträglicher Prüfung durch den MDK. In diesen Fällen ist nach Ansicht des Gerichts damit klar, dass das Krankenhaus bis zum Ablauf der Prüfung nicht darauf vertrauen kann, die Vergütung behalten zu dürfen. Vorliegend geht es jedoch um einen gesetzlichen Anspruch, der durch die Sicherstellungsverträge nicht geregelt ist und auch außerhalb der Budgetvereinbarungen der Krankenhäuser liegt. Die Aufwandspauschalen stellen für das Krankenhaus Sondereinnahmen dar, die gerade nicht unter dem unausgesprochenen Vorbehalt der Rückforderung stehen. Der Vertrauensschutz ist auch nicht aufgrund der Sonderbeziehungen zwischen den Beteiligten aufgrund der laufenden Abrechnungen und Leistungen ausgeschlossen. Um laufende Abrechnungsbeziehungen geht es bei der Rückforderung von bereits gezahlten Aufwandspauschalen jedoch nicht. Die Sonderverbindungen in der Vergangenheit können auch eher als Rechtfertigung für den bestehenden Vertrauensschutz herangezogen werden.

Auch diesem Urteil zur Rückforderung von Aufwandspauschalen kann nur zugestimmt werden und es sollte Anlass für die Krankenkassen sein, die Verrechnungen der behaupteten Rückforderungsansprüche mit unstreitigen Vergütungsansprüchen der Krankenhäuser zu unterlassen. Im Ergebnis scheint es wenig überzeugend, wenn sich die Krankenkassen zur Begründung der Rückforderung auf die Durchführung von Prüfungen auf sachlich-rechnerische Richtigkeit berufen, die ihnen vor der Veröffentlichung der entsprechenden Entscheidungen des Bundessozialgerichts selbst noch völlig unbekannt waren.

Für Rückfragen zu diesem oder einem anderen medizinrechtlichen Thema stehen wir Ihnen gerne telefonisch unter 0681-3836580 oder per E-Mail unter ra@ra-glw.de zur Verfügung. Besuchen Sie auch unsere Internetseite http://www.ra-glw.de.

Ihre Meinung dazu?

Mit * markierte Felder sind Pflichtfelder.
Ihre E-Mailadresse wird weder veröffentlicht, noch an Dritte weitergegeben.

* *