Vom Missbrauch der Abrechnungsprüfung – Wie Massenprüfungen Krankenhäuser lahmlegen können!

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Wie beantwortet man 1000 Prüfanzeigen einer Krankenkasse? Diese Fragen müssen sich Medizincontroller in Krankenhäusern teilweise im Rahmen der Abrechnungsprüfung einer bundesweiten Krankenkasse stellen, wobei die Erfüllung der Anforderungen zur Übersendung der Behandlungsunterlagen in diesen Massen innerhalb der 8-Wochen-Frist des § 7 Abs. 2 Satz 4 PrüfvV zur Herkulesaufgabe wird.

Besonders beliebt sind dabei formelhafte Beanstandungen der Abrechnung von Komplexpauschalen, weil das Krankenhaus angeblich seine Informationspflichten nach § 301 SGB V nicht erfüllt habe.

Was diese Massenprüfung mit dem Sinn und Zweck der Auffälligkeitsprüfungen nach § 275 Abs. 1c SGB V zu tun haben, ist nicht im Ansatz zu erkennen. Dies zeigt sich auch daran, dass die Krankenhäuser vom medizinischen Dienst dieser Krankenkasse nach Übersendung der Behandlungsunterlagen in den meisten Fällen auch nach Ablauf der Prüffrist von 11 Monaten gem. § 8 Satz 3 PrüfvV nichts mehr hören.

Ziel der Krankenkasse ist es offenbar allein, möglichst viele Fälle einer Abrechnungsprüfung zu unterziehen, um nachträglich eine „günstige Ausgangslage“ für mögliche Verhandlungen über einen Gesamtvergleich zu gewinnen. Es sind Fälle bekannt, in denen die Krankenkasse 30 bis 40 % aller Behandlungsfälle eines Krankenhauses durch ihren medizinischen Dienst überprüfen lässt. Dieser Rechtsmissbrauch des Prüfverfahrens ist für die Gerichte oft schwer zu greifen, weil das Recht der Krankenkassen auf Überprüfung der Krankenhausabrechnungen nicht vorschnell beschränkt werden darf.

Umso erfreulicher ist, dass die Gerichte verstärkt versuchen, der dargestellten rechtswidrigen Praxis der Krankenkasse entgegenzutreten, wie eine aktuelle Entscheidung des Sozialgerichts Regensburg (Urteil vom 12.04.2017 – S 2 KR 654/16 –) demonstriert.

Das Gericht stellte in der zitierten Entscheidung klar, dass die Musterschreiben zu den angeblichen Verletzungen von Mitwirkungs- und Informationspflichten, die sich in der Bezugnahme auf die einschlägige Rechtsprechung des BSG erschöpfen (vgl. zuletzt etwa BSG, Urteil vom 25.10.2016 – B 1 KR 22/16 R –), nicht ausreichen, eine Verletzung der Informations- und Mitwirkungspflichten des Krankenhauses zu begründen.

Ist eine Krankenkasse im Einzelfall der Auffassung, dass eine Mitteilungspflicht nicht oder nicht vollständig erfüllt wurde, hat sie dem Krankenhaus nach Ansicht des Gerichts bei Beginn der Prüfung konkret darzulegen, worin sie die Nichterfüllung der Mitteilungspflicht sieht. Dies ist für das Krankenhaus von besonderer Bedeutung, da ohne die Mindestangaben nach § 301 SGB V keine Fälligkeit des Vergütungsanspruchs eintritt. Diese Verknüpfung der Mitteilung der Mindestangaben nach § 301 SGB V mit der Fälligkeit des Vergütungsanspruches ist ja gerade der Grund dafür, dass die Krankenkassen bei Zweifeln oder Unklarheiten in Bezug auf die gemäß § 301 SGB V übermittelten Daten durch nicht-medizinische Nachfragen beim Krankenhaus selbst eine Klärung herbeiführen können. Eine solche Klärung war aber nach völlig richtiger Sicht des Gerichts von der Krankenkasse auf Grund der Massenbeanstandung nicht beabsichtigt, was auch in den regelhaft zugleich veranlassten Prüfaufträgen an den eigenen medizinischen Dienst zum Ausdruck kommt. Es widerspricht dem Gebot der gegenseitigen Rücksichtnahme, wenn die Krankenkasse rückwirkend solche Massenprüfungen vornimmt. Daher kann sie nach richtiger Ansicht des Gerichts aus diesen Prüfungen heraus unter der Behauptung der Verletzung von Mitwirkungspflichten der Krankenhäuser keine öffentlich-rechtlichen Erstattungsansprüche generieren.

Die Entscheidung zeigt deutlich auf, dass die massenhafte Einleitung der Prüfverfahren nichts anderes als einen Rechtsmissbrauch darstellt, dem in aller Deutlichkeit entgegengetreten werden muss. Es steht zu hoffen, dass mehr Krankenhäuser gegen diese rechtswidrige Praxis gerichtlich vorgehen und sich nicht auf rechtlich fragwürdige Vergleich mit der Krankenkasse einlassen. Der Rechtsmissbrauch der Einleitung von massenhaften Prüfverfahren ist oft nur mit der massenhaften Einleitung von gerichtlichen Verfahren einzudämmen.

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