Wider dem medizinischen Fortschritt – Die Erstattung neuer Behandlungsmethoden im Krankenhaus

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In zwei Entscheidungen vom 20.02.2018 hatte das Sozialgericht Aachen (– S 13 KR 344/16 und S 13 KR 349/16 –), über die Ansprüche eines Krankenhauses gegen eine Krankenkasse für die Behandlung eines Patienten mit einer endoskopischen Lungenvolumenreduktion zu entscheiden.

Es handelte dabei um eine neue Therapiemethode, deren Nutzen wissenschaftlich umstritten ist. In einem Abschlussbericht des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) über Verfahren zur Lungenvolumenreduktion beim schweren Lungenemphysem vom 07.02.2017 wird die Datenlage aus den durchgeführten Studien als insgesamt wenig aussagekräftig beurteilt. Zum Zeitpunkt der Behandlung lag aber noch keine Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses zu dieser Methode gem. § 137c Abs. 1 S. 2 SGB V (Ausschluss-Richtlinie) oder auch nur nach § 137c Abs. 1 S. 3 SGB V (Erprobung-Richtlinie) vor. Daher war nach Ansicht des Gerichts der Vergütungsanspruch des Krankenhauses nach § 137c Abs. 3 SGB V begründet.

Das Gericht verurteilte die beklagten Krankenkassen in beiden Verfahren zur Zahlung der Behandlungskosten.

Das Gericht folgte dabei der Auffassung des BSG nicht, wonach § 137c SGB V nicht im Sinne einer generellen Erlaubnis aller beliebigen Methoden für das Krankenhaus mit Verbotsvorbehalt ausgelegt werden darf (vgl. BSG, Urteil vom 21.03.2013 – B 3 KR 2/12 R –). Nach Ansicht des BSG setzt die Norm die Geltung des Qualitätsgebots auch im stationären Bereich nicht außer Kraft. § 137c SGB V bewirkt nach dem BSG vor diesem Hintergrund lediglich, dass nicht in einem generalisierten, zentralisierten formellen Prüfverfahren vor Einführung neuer Behandlungsmethoden im Krankenhaus deren Eignung, Erforderlichkeit und Wirtschaftlichkeit formalisiert überprüft wird, sondern die Prüfung der eingesetzten Methoden im zugelassenen Krankenhaus grundsätzlich prospektiv durch das Krankenhaus selbst und retrospektiv lediglich im Einzelfall anlässlich von Beanstandungen ex post erfolgt.

Das SG Aachen weist zutreffend daraufhin, dass diese Ansicht des BSG mit dem Willen des Gesetzgebers nicht zu vereinbaren ist. Der Gesetzgeber hat deshalb im Sinne einer gesetzlichen Konkretisierung und Klarstellung durch das GKV-Versorgungsstärkungsgesetz vom 16.07.2015 (BGBL. I S. 1211) den neuen Absatz 3 in § 137c SGBV angefügt und diese Klarstellung gerade mit dem Widerspruch zur Rechtsprechung des BSG begründet.

Das Gericht hat daher auch die jüngste Entscheidung des BSG vom 19.12.2017 (- B 1 KR 17/17 R -) deutlich kritisiert. Nach Meinung des SG Aachen verkennt und konterkariert das BSG die mit § 137c Abs. 3 SGB V verfolgte Intention des Gesetzgebers. Denn die Einführung der ausdrücklichen und klarstellenden Regelung in § 137c Abs. 3 SGB V hat der Gesetzgebers für erforderlich gehalten, weil die Rechtsprechung des BSG mit dem in § 137c SGB V zum Ausdruck gebrachten Regelungsgehalt in einem Wertungswiderspruch steht. Wenn das BSG meint, die Änderung des § 137c SGB V habe an der bisherigen Grundkonzeption nichts geändert, überschreitet das BSG die Grenzen richterlicher Gesetzesauslegung, indem sie sich in klaren Widerspruch zu dem erklärten Willen des Gesetzgebers setzen. Es kommt für den Vergütungsanspruch des Krankenhaus nach § 137c SGB V nach dem SG Aachen nicht darauf an, ob es sich bei dem angewandten Verfahren um eine experimentelle Behandlungsmethode handelt, sondern allein darauf, ob sie das Potential einer erfolgreichen Behandlungsalternative bietet und nach den Regeln der ärztlichen Kunst erfolgt.

Die Entscheidung ist zu begrüßen, weil sie letztlich dem in der gesetzlichen Konzeption des § 137c SGB V innewohnenden Gedanken der Förderung des medizinischen Fortschritts in der stationären Behandlung wieder Ausdruck verleiht. Die Entscheidung reiht sich in die immer größer werdende Menge der Entscheidungen ein, die dem 1. Senat des BSG eine Überschreitung der richterlichen Kompetenzen vorwerfen. Wie das BSG angesichts des überdeutlichen Hinweis des Gesetzgebers in der amtlichen Begründung zur Neufassung des § 137c SGB V an seiner bisherigen Rechtsprechung festhalten will, erschließt sich nicht und führt zurecht dazu, dass sich die Instanzgerichte dem BSG die Gefolgschaft verweigern. Dadurch werden die Probleme für die Praxis aber nicht kleiner, denn gerade bei der Anwendung des § 137c SGB V kann ein Krankenhaus kaum noch sicher beurteilen, ob die teilweise erheblichen Kosten für eine neuartige und aufwendige Behandlungsmethode von den Krankenkassen erstattet werden, was zu Lasten der betroffenen Patienten ebenso wie zu Lasten der Allgemeinheit durch eine Behinderung des medizinischen Fortschritts geht.

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