Das BSG hatte in seiner Entscheidung vom 19.11.2019 (- B 1 KR 13/19 R -) entschieden, dass ein Krankenhaus einen Notfallvergütungsanspruch für eine fortgesetzte stationäre Behandlung geltend machen kann, wenn die Behandlung nur deshalb fortgesetzt wird, weil eine Entlassung des Patienten aufgrund von fehlenden Kapazitäten von Rehabilitationseinrichtungen nicht möglich und eine vorübergehende ambulante Versorgung nicht ausreichend ist.
Das SG Leipzig hatte sich in einer Entscheidung vom 26.11.2024 (- S 3 KR 1024/21 -) mit der Frage zu beschäftigen, ob ein solcher Vergütungsanspruch auch dann bestehen könnte, wenn die stationäre Behandlung fortgesetzt wird, weil ein Platz für die notwendige stationäre Palliativversorgung eines Patienten nicht zur Verfügung stand. Weiter lesen
Dass die aktuelle GOÄ, die im Wesentlichen aus dem Jahr 1982 stammt, dringend überarbeitet werden muss, ist ein alte und gemeinsame Erkenntnis aller Akteure im Gesundheitswesen. Das der Verordnungsgeber mit Blick auf die drohenden Kostensteigerungen für die Beihilfestellen wenig Neigung verspürte sich dieser Reform anzunehmen, haben nur die Bundesärztekammer e.V. und der Verband der privaten Krankenversicherungen einen gemeinsamen Entwurf für eine neue GOÄ vorgelegt, die aber gerade im Bereich des allgemeinen Teils derart misslungen erscheint, dass der Entwurf eher mehr Probleme schaffen als lösen wird.
Derzeit steht noch in Sternen, ob der Entwurf Chancen auf eine Umsetzung durch den Verordnungsgeber nach § 11 BÄO haben wird. Dennoch sollten aktuellen Vorschläge besonders kritisch geprüft und weiter diskutiert werden, bevor sie unkommentiert in die Verordnung übernommen werden.
Medizinrecht Saarland wird den aktuellen Entwurf daher in fortlaufenden Beiträgen kommentieren. Der erste Beitrag beschäftigt sich mit dem Vorschlag des konsentierten Entwurfs der beiden privatrechtlichen Vereine zur Analogleistung nach § 6 Abs. 2 GOÄ-Entwurf. Weiter lesen
Trotz der grundlegenden Entscheidungen des BSG zur wirksamen Zulassung der unbeschränkten Aufrechnungsmöglichkeiten durch die Übergangs-PrüfVV ab dem 01.01.2020 nach § 109 Abs. 6 Satz 3 SGB V besteht auch für die vergangenen Zeiträume noch Klärungsbedarf. Insbesondere ist nach der neuen PrüfVV 2022 eine unbeschränkte Aufrechnungsmöglichkeit für die Krankenkassen nicht mehr vorgesehen, so dass sich die Frage stellt, ob eine Krankenkasse mit Rückforderungsansprüchen aus Behandlungsfällen aus dem Jahr 2020 bzw. 2022 noch die Aufrechnung mit Gegenforderungen aus dem Jahr 2022 erklären kann.
Das SG Düsseldorf hat eine solche Aufrechnungsmöglichkeit in einer Entscheidung vom 30.01.2025 (- S 15 KR 2484/23 KH -) verneint. Weiter lesen
Das BSG hatte sich in einer Entscheidung vom 28.08.2024 (- B 1 KR 33/23 R -) mit den Fragen zu beschäftigen, ob die nach § 8 Satz 1 PrüfVV 2016 erforderliche Mitteilung des Erstattungsanspruch beziffert werden muss und ob die fehlende Mitteilung eines bezifferten Erstattungsanspruchs und Nichteinhaltung der Ausschlussfrist des § 8 Satz 4 PrüfVV 2016 einen Anspruchsverlust bedeutet.
Das BSG hat dazu zwar entschieden, dass die Mitteilung eines konkret bezifferten Erstattungsanspruches geboten ist, die ausdrücklich als Ausschlussfrist bezeichnete Frist in § 8 Satz 4 PrüfVV 2016 aber keine materiell-rechtliche Ausschlussfrist sei und daher die Fristversäumung einer späteren Geltendmachung des Erstattungsanspruchs nicht entgegenstände.
Das BSG hat sich am 28.08.2024 in einer Reihe von Entscheidungen (- B 1 KR 18/23 R -, – B 1 KR 23/24 R -, B 1 KR 24/24 und – B 1 KR 25/24 R -) mit der strittigen Frage zu beschäftigen, ob die Vertragsparteien der sog. Übergangs-PrüfVV berechtigt waren, die Fortgeltung der unbeschränkten Aufrechnungsmöglichkeit der Krankenkassen nach den Regelungen der §§ 8, 10 PrüfVV 2016 zu vereinbaren, nach dem zum 01.01.2020 das grundsätzliche Aufrechnungsverbot in § 109 Abs. 6 SGB V in Kraft getreten ist.
Das BSG hat sich dazu entschieden, dass die Regelungen der Übergangs-PrüfVV mit der umfassenden Aufrechnungsmöglichkeit für den Zeitraum 01.01.2020 bis zum 31.12.2021 von der Ermächtigungsvorschrift des § 109 Abs. 6 Satz 3 SGB V gedeckt sind und daher eine Aufrechnung auch mit strittigen Forderungen der Krankenkassen möglich war. Weiter lesen
Vor der Neufassung der strahlentherapeutischen Gebührenordnungspositionen im EBM-Ä im Jahr 2021 beanstandeten die Krankenkassen im Rahmen der ASV-Versorgung nach § 116b SGB V regelmäßig die mehrfache Abrechnung der GOP-Nr. 25321, 25322 und 25323 EBM-Ä aF pro Fraktion wenn neben dem eigentlichen Zielvolumen eine sog. integrierter Boost bestrahlt worden ist. Eine zeitlich getrennte Boostbestrahlung (sog, sequentieller Boost) wäre dagegen gesondert vergütet werden, allerdings war weder aus strahlenbiologischen Gründen noch mit Blick auf den zusätzlichen zeitlichen Aufwand eine solche Behandlung für die primär betroffenen Brustkrebspatientinnen wünschenswert. Die zusätzliche Abrechnung des integrieren Boost war dabei in der vertragsärztlichen Versorgung von den gesetzlichen Krankenkassen kaum beanstandet worden.
Die Problematik ist durch Neufassung der strahlentherapeutischen GOP-Nrn. des EBM-Ä zwar erledigt, allerdings sind noch zahlreiche Regressfälle bzw. Leistungskürzungen nach der alten Rechtslage zu entscheiden. Bedauerlicherweise hat das LSG Hessen in einer Entscheidung vom 07.11.2024 (- L 8 KR 53/21 -) den Leistungserbringer trotz der eindeutigen medizinischen Sachlage die Mehrfachberechnung der GOP-Nrn. verweigert. Weiter lesen
In einer Vielzahl gerichtlicher Verfahren besteht für die Gericht die Problematik, dass sie zur Aufklärung des medizinischen Sachverhalts einen medizinischen Sachverständigen benötigen, die qualifizierten Sachverständigen zur Erstellung der Gutachten aber nur zu Vergütungen bereit sind, die über die gesetzlichen Vergütungen nach dem JVEG hinausgehen. Dies führt dazu, dass Gerichte mit Sachverständigen Vergütungsvereinbarungen treffen, so dass sich aber dann die Frage stellt, ob eine kostenpflichtige Partei durch diese Vereinbarungen gezwungen ist, die deutlich höheren Kosten zu tragen.
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