Rubrik: Notfallbehandlung

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Wahlleistungsvereinbarung im Rahmen der Notfallbehandlung

Ärztliche Wahlleistungen sind nach § 17 Abs 1 KHEntgG mit dem Patienten vor Leistungserbringung schriftlich zu vereinbaren. Der Abschluss einer solchen Wahlleistungsvereinbarung ist regelmäßig bei privatversicherten Patienten im Rahmen einer Notfallbehandlung nicht möglich. In der Praxis wird die Wahlleistungsvereinbarung daher oft von vollmachtlosen Mitarbeitern des Krankenhauses unterzeichnet, die der Patient dann nachträglich nach entsprechender Aufklärung genehmigt.

Die Kostenträger halten dieses Vorgehen insbesondere dann für unzulässig, wenn zusätzlich aufgrund der Abwesenheit des Wahlarztes durch den vollmachtlosen Vertreter zusätzlich eine individuelle Vertretervereinbarung unterzeichnet wird und der Patient auch über die Vertretung im Nachhinein aufgeklärt wird. Die Rechtsprechung des BGH sieht für entsprechende Vereinbarungen über die Vertretung des Wahlarztes allerdings gerade eine Pflicht zur frühzeitigen Information des Patienten über die Vertretung vor (Vgl. dazu BGH, Urteil vom 20.12.2007 – III ZR 144/07 –).

Das Landgericht Bielefeld hat in einer Entscheidung vom 14.06.2019  (- 4 O 21/18 -) das Vorgehen der Krankenhäuser über eine vollmachtlose Vertretung und die nachträgliche Genehmigung durch den Patienten gebilligt. Weiter lesen

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BSG erklärt intensive Notfallbehandlung im Schockraum zur ambulanten Behandlung

Das BSG hatte in einem von uns betreuten Verfahren über eine Entscheidung des LSG Saarland zu entscheiden. Streitgegenständlich war die Behandlung einer Patientin, die aufgrund einer Notfallbehandlung in einem speziell dafür vorgesehenen Schockraum intubiert und beatmet wurde. Aufgrund der CT-Aufnahmen wurde die Patientin nach ca. einer Stunde in ein anderes Krankenhaus zur neurochirurgischen Versorgung verlegt. Das LSG Saarland hat die Abrechnung der Behandlung als stationäre Behandlung bestätigt. Das BSG hat mit der Entscheidung vom 18.05.2021 (- B 1 KR 11/20 R -) dagegen die Auffassung vertreten, dass sich lediglich um eine ambulante Notfallbehandlung handele und die damit Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung abzurechnen sei. Weiter lesen

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Vergütung der Notfallbehandlung im Krankenhaus

Ein nach wie vor ungelöstes Problem ist die Frage, wer die Notfallbehandlungen im Krankenhaus zu vergüten hat, wenn der Patient im direkten Anschluss an die Notfallbehandlung im gleichen Krankenhaus oder in einem anderen Krankenhaus stationär aufgenommen worden ist. Insbesondere die Frage, ob eine intensivmedizinische Notfallversorgung in gesonderten Schockräumen des Krankenhauses noch eine ambulante Notfallbehandlung darstellt, hat das BSG demnächst zu entscheiden (vgl. etwa – B 1 KR 11/20 R -).

Ein anderes Problem ist, dass die Kassenärztlichen Vereinigungen auf Basis der sachlich-rechnerischen Berichtigung nach § 106d SGB V entsprechende Notfallbehandlungen aus der ambulanten Vergütung streichen, wenn zeitnah im Anschluss eine stationäre Behandlung erfolgte und damit nach Ansicht der Kassenärztlichen Vereinigungen eine einheitliche stationäre Behandlung vorläge, die mit den Krankenkassen direkt abzurechnen sei.

Dieser Ansicht der Kassenärztlichen Vereinigungen ist aber nun das LSG Berlin-Brandenburg mit der Entscheidung vom 09.12.2020 (- L 24 KA 40/16 -) entgegengetreten. Weiter lesen

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Zu den Grenzen der nachträglichen Überprüfung ambulanter Notfallbehandlung

Die Krankenhäuser haben teilweise immer noch damit zu kämpfen, dass im Rahmen der ambulanten Notfallbehandlungen die Kassenärztlichen Vereinigungen insbesondere Laborleistungen kürzen, die angeblich nicht zum Umfang der Notfallbehandlung gehören. Oft erfolgen diese Kürzungen pauschal und ohne Prüfung des Behandlungsfalles.

Gerichte hatten diese Praxis in der Vergangenheit bereits beanstandet (vgl. etwa BSG, Urteil vom 26.06.2019 – B 6 KA 68/17 R –), gleichzeitig aber deutlich gemacht, dass den Krankenhäuser zumindest im Widerspruchsverfahren eine umfassende Pflicht zur Mitwirkung bei der Überprüfung der Behandlungsfälle zukommt. Dazu gehört auch die medizinische Begründung, warum die Leistung im Rahmen der Notfallbehandlung relevant war. Weiter lesen

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Vergütung ambulanter Notfallbehandlungen im Krankenhaus

Die Problematik von ambulanten Notfallbehandlungen im Krankenhaus ist nach wie vor ein umstrittenes Thema, welches durch den aktuellen Gesetzentwurf zur Reform der Notfallversorgung nicht gelöst werden wird.

Während einige Krankenkassen versuchen auch aufwendige Behandlungen von Notfällen in spezifischen Schockräumen  bei sofortiger Verlegung in ein anderes Krankenhaus als „ambulante Behandlung“ der Vergütung durch die Kassenärztlichen Vereinigung zu zuweisen, versuchen die Kassenärztlichen Vereinigungen im Wege der sachlich-rechnerischen Berichtigung entsprechende Notfallbehandlungen als stationäre Behandlungen der Direktvergütung durch die Krankenkassen zu zuweisen. Problematisch ist in diesen Behandlungsfällen immer, dass die Patienten aufgrund der Schwere der Verletzungen völlig unstrittig einer stationären Behandlung im Sinne des § 39 SGB V bedürfen und auch die Notfallversorgung im zunächst aufnehmenden Krankenhaus weit über das Maß einer ambulanten Erstversorgung durch einen Vertragsarzt oder in einer Notfallpraxis hinausgeht, allerdings aufgrund der zeitnahen Verlegung in eine spezialisierte Klinik keine Eingliederung in das aufnehmende Krankenhaus über 24 Stunden erfolgt. Weiter lesen

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Stationäre Behandlung bei sofortiger Verlegung?

Einige Krankenkassen verweigern Krankenhäusern die Vergütung einer stationären Behandlung, wenn nach der Aufnahme eine zeitnahe Verlegung in ein anderes Krankenhaus erfolgt. Nach Ansicht der Krankenkassen ist dann auch bei schwerwiegenden Notfällen lediglich eine ambulante Notfallbehandlung zu vergüten, selbst wenn eine intensivmedizinische Behandlung eingeleitet worden ist.

Dieser Ansicht hat das Landessozialgericht für das Saarland in einer aktuellen Entscheidung vom 23.07.2019 (- L 2 KR 2/18 -) widersprochen. Die Entscheidung wurde durch unsere Kanzlei erstritten. Weiter lesen

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Krankenhäuser können ambulante Notfallbehandlung auch später begründen

Das Bundessozialgericht (BSG) hat in einem durch unsere Kanzlei betreuten Revisionsverfahren zugunsten des gegen die Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz klagenden Krankenhauses entschieden, dass das Krankenhaus im gerichtlichen Verfahren nicht mir weiteren Vortrag zur Notwendigkeit der ambulanten Notfallbehandlung in der Krankenhausambulanz ausgeschlossen ist (vgl. BSG, Urteil vom 26.06.2019 – B 6 KA 68/17 R –). Die Kassenärztliche Vereinigung hatte – wie in einer Vielzahl von Parallelfällen – die Vergütung des Krankenhauses insbesondere hinsichtlich der Labor- und Röntgenleistungen gekürzt, wenn die Notfallbegründung während der normalen Sprechzeiten der Vertragsärzte erbracht wurde und die Notwendigkeit der Behandlung nicht gesondert begründet worden ist. Ein solches Begründungserfordernis ergibt sich nach Ansicht der Kassenärztlichen Vereinigung aus § 6 Abs. 2 Satz 2 Honorarverteilungsmaßstab Rheinland-Pfalz (HVM). Die pauschalen Begründungen des Krankenhauses sollen nicht ausreichend sein. Das Landessozialgericht Rheinland-Pfalz vertrat in seiner Entscheidung vom 19.10.2017 (- L 5 KA 1/17 -) die Auffassung, dass eine ausreichende Begründung nur noch im Widerspruchsverfahren nachgeholt werden könne und das Krankenhaus im gerichtlichen Verfahren mit weiteren Vortrag zur medizinischen Notwendigkeit der Behandlung ausgeschlossen wäre.

Diese Ansicht teilte das BSG nicht und hob das Urteil des LSG auf und wies die Sache zur erneuten Verhandlung an das LSG zurück. Weiter lesen