Das BSG hat in einer Reihe von Entscheidungen am 18.05.2021 die Frage der Auslegung der Ausschlussfristen des § 7 PrüfvV für die Praxis geklärt, die seit Jahren zu erheblichen Auseinandersetzungen zwischen den Krankenhäusern und Krankenkassen geführt haben und von den Gerichten auch sehr unterschiedlich gesehen worden ist. In den Verfahren war insbesondere zu klären, ob es sich bei den Fristen des § 7 Abs. 2 und 5 PrüfvV überhaupt um Ausschlussfristen handelt und ob, diese von der gesetzlichen Grundlage in § 17c Abs. 2 KHG gedeckt waren. Auch die Reichweite der Ausschlussfristen war durch das BSG zu klären. Die Entscheidungen liegen einstweilen nur als Terminsbericht vor.
Das BSG ist in den Verfahren dabei durchaus zu differenzierten Ergebnissen gekommen, welche die Position der Krankenhäuser durchaus stärken. Weiter lesen
Mittlerweile setzt sich die Auffassung durch, dass die Nachkodierung einer Krankenhausabrechnung in einem prüfverfahren nicht durch § 7 Abs. 5 PrüfvV ausgeschlossen ist.
Derzeit sind noch eine Vielzahl von gerichtlichen Verfahren anhängig, in denen insbesondere die Bahn-BKK Ende 2018 Rückforderungsansprüche gegen Krankenhäuser mit der Begründung geltend gemacht hat, dass für die Codierung der OPS-Code für Komplexbehandlungen angeblich die Strukturmerkmalen fehlten, wobei teilweise gar keine Prüfverfahren durch den Medizinischen Dienst (MD) eingeleitet worden waren oder diese sich nicht auf die Prüfung von Strukturmerkmalen bezogen haben. In vielen Verfahren hat die Krankenkasse das Fehlen von Strukturmerkmalen auch schlicht ohne Prüfung des Behandlungsfalles ins Blaue hinein in Abrede gestellt.
Während alle Beteiligten auf die Neugestaltung des Prüfverfahren für die Abrechnung stationäre Behandlungen nach § 17c Abs. 2 KHG warten, kämpfen die Gerichte noch mit den Problemen der Anwendung der aktuellen Prüverfahrensvereinbarung (PrüfvV). Dabei betreffen die Bedeutung der in der PrüfvV vorgesehenen Fristen nicht nur das Verhältnis zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern, sondern auch das Verhältnis zwischen Krankenkassen und medizinischen Dienst (MD).
Mit dem MDK-Reformgesetz ist klargestellt, dass ab dem 01.01.2020 die Krankenhäuser keine Nachcodierung mehr vornehmen dürfen. Die entsprechende Regelung in § 17c Abs. 2a KHG sehen allerdings vor, dass eine Änderung der Rechnung zur Umsetzung des Prüfergebnisses durch den MD zulässig ist.
Dies wurde nach alter Rechtslage von einigen Krankenkassen unter Hinweis auf § 7 Abs. 5 PrüfVV teilweise verneint, wenn die in der Norm vorgesehenen Frist überschritten war.
Die Unsicherheit im Umgang mit den Änderungen der Abrechnungsprüfung durch das MDK-Reformgesetz ist nicht nur auf Seiten der Krankenhäuser groß. Der GKV-Spitzenverband und die Deutsche Krankenhausgesellschaft e.V. haben bis zum 30.06.2020 noch viel zu tun und wohl frühzeitig erkannt, dass die durch das MDK-Reformgesetz entstehenden Unsicherheiten bis zum Erlass der unterschiedlichen Verfahrensregeln eine Übergangsregelung bedurfen.
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