Für die Krankenhäuser war der Sitzungstag des 1. Senates des BSG vom 12.06.2025 ein erstaunlich guter Tag, denn das BSG hat in einer weiteren Entscheidung vom 12.06.2025 das Beweisverwertungsverbot zugunsten der Krankenhäuser n och einmal bestätigt und die Position der Krankenhäuser im Prüfverfahren gestärkt.
Auch die Entscheidung vom 12.06.2025 (- B 1 KR 8/24 R -) liegt derzeit nur als Terminsbericht vor. Weiter lesen
Das BSG hat in einer weiteren Entscheidung vom 12.06.2025 (- B 1 KR 40/24 -) klargestellt, dass die Krankenkasse in einem Prüfverfahren mit ihrer abschließenden Entscheidung den Gegenstand der Prüfung abschließend bestimmt und mit anderen Einwendungen gegen die Abrechnung des Krankenhauses ausgeschlossen ist. insofern ist allein der Inhalt der Letztentscheidung der Krankenkasse maßgeblich.
Auch diese für die Krankenhäuser positive Entscheidung liegt derzeit nur als Terminsbericht vor. Weiter lesen
Derzeit wird zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen viel um die Anforderungen der geforderten medizinischen Begründungen gestritten, die den Krankenkassen in der Regel nicht ausreichen. Dies kann aber auch für die Begründung der Letztentscheidung der Krankenkasse im Prüfverfahren gelten.
Das SG Berlin hat sich in einer aktuellen Entscheidung zu den konkreten Anforderungen an die Begründung der Letztentscheidung der Krankenkasse zum Abschuss des Prüfverfahrens nach § 8 PrüfvV geäußert. Die nicht ausreichende Begründung führte vorliegend dazu, dass die Krankenkasse die Ausschlussfrist nach § 8 Satz 3 PrüfvV nicht mehr gewahrt hatte. Weiter lesen
Trotz der grundlegenden Entscheidungen des BSG zur wirksamen Zulassung der unbeschränkten Aufrechnungsmöglichkeiten durch die Übergangs-PrüfVV ab dem 01.01.2020 nach § 109 Abs. 6 Satz 3 SGB V besteht auch für die vergangenen Zeiträume noch Klärungsbedarf. Insbesondere ist nach der neuen PrüfVV 2022 eine unbeschränkte Aufrechnungsmöglichkeit für die Krankenkassen nicht mehr vorgesehen, so dass sich die Frage stellt, ob eine Krankenkasse mit Rückforderungsansprüchen aus Behandlungsfällen aus dem Jahr 2020 bzw. 2022 noch die Aufrechnung mit Gegenforderungen aus dem Jahr 2022 erklären kann.
Das SG Düsseldorf hat eine solche Aufrechnungsmöglichkeit in einer Entscheidung vom 30.01.2025 (- S 15 KR 2484/23 KH -) verneint. Weiter lesen
Das BSG hatte sich in einer Entscheidung vom 28.08.2024 (- B 1 KR 33/23 R -) mit den Fragen zu beschäftigen, ob die nach § 8 Satz 1 PrüfVV 2016 erforderliche Mitteilung des Erstattungsanspruch beziffert werden muss und ob die fehlende Mitteilung eines bezifferten Erstattungsanspruchs und Nichteinhaltung der Ausschlussfrist des § 8 Satz 4 PrüfVV 2016 einen Anspruchsverlust bedeutet.
Das BSG hat dazu zwar entschieden, dass die Mitteilung eines konkret bezifferten Erstattungsanspruches geboten ist, die ausdrücklich als Ausschlussfrist bezeichnete Frist in § 8 Satz 4 PrüfVV 2016 aber keine materiell-rechtliche Ausschlussfrist sei und daher die Fristversäumung einer späteren Geltendmachung des Erstattungsanspruchs nicht entgegenstände.
Das BSG hat sich am 28.08.2024 in einer Reihe von Entscheidungen (- B 1 KR 18/23 R -, – B 1 KR 23/24 R -, B 1 KR 24/24 und – B 1 KR 25/24 R -) mit der strittigen Frage zu beschäftigen, ob die Vertragsparteien der sog. Übergangs-PrüfVV berechtigt waren, die Fortgeltung der unbeschränkten Aufrechnungsmöglichkeit der Krankenkassen nach den Regelungen der §§ 8, 10 PrüfVV 2016 zu vereinbaren, nach dem zum 01.01.2020 das grundsätzliche Aufrechnungsverbot in § 109 Abs. 6 SGB V in Kraft getreten ist.
Die Wirksamkeit der Fortgeltung der unbeschränkten Aufrechnungsmöglichkeit war von den Instanzgerichten teilweise bezweifelt worden (vgl. etwa SG Nürnberg, Urteil vom 29.03.2023 – S 2 KR 326/22 –; SG Halle (Saale), Urteil vom 25.06.2024 – S 17 KR 1209/21 –; a.A. SG Braunschweig, Urteil vom 26.02.2024 – S 56 KR 1077/21 – und Bayerisches LSG, Urteil vom 13.05.2024 – L 20 KR 509/22 –).
Das BSG hat sich dazu entschieden, dass die Regelungen der Übergangs-PrüfVV mit der umfassenden Aufrechnungsmöglichkeit für den Zeitraum 01.01.2020 bis zum 31.12.2021 von der Ermächtigungsvorschrift des § 109 Abs. 6 Satz 3 SGB V gedeckt sind und daher eine Aufrechnung auch mit strittigen Forderungen der Krankenkassen möglich war. Weiter lesen
In vielen Fällen kommt es nach wie vor, dass die Krankenkassen nach Abschluss der MD-Prüfung im Prüfverfahren lediglich auf das Ergebnis des Gutachten verweisen und eine Liste mit den beanstandeten Rechnungen übersenden. Die Mitteilung eines konkreten Erstattungsanspruches oder einer konkreten Entscheidung unterbleibt oft.
Diese Praxis das SG Rostock in einer Entscheidung vom 04.05.2023 (– S 11 KR 151/21 –) kritisch gesehen. Weiter lesen