Mittlerweile setzt sich die Auffassung durch, dass die Nachkodierung einer Krankenhausabrechnung in einem prüfverfahren nicht durch § 7 Abs. 5 PrüfvV ausgeschlossen ist.
In der Entscheidung des Hessischen LSG vom 21.01.2021 (– L 8 KR 173/19 –) wird erneut bestätigt, dass entsprechende Nachkodierungen nicht durch die PrüfvV ausgeschlossen sind. Weiter lesen
Die Gerichte beurteilen nach wie vor sehr unterschiedlich, wie die Frist zur Vorlage der Unterlagen an den Medizinischen Dienst (MD) nach § 7 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV aF auszulegen ist, auch wenn das BSG in seiner Entscheidung vom 19.11.2019 (- B 1 KR 33/18 R -) zumindest angedeutet hatte, dass die PrüfvV eine wirksame Ausschlussfrist für die Krankenhäuser enthält, ist diese Frage zwischen verschiedenen Landessozialgerichten strittig (vgl. etwa Bayerisches LSG, Urteil vom 10.09.2020 – L 4 KR 88/19 –; LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 09.07.2020 – L 16 KR 395/16 –; a.A. Hessisches LSG, Urteil vom 27.08.2020 – L 8 KR 41/19 –; differenzierend LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 21.01.2020 – L 11 KR 1437/19 –). Das BSG wird dazu im kommenden Jahr eine Grundsatzentscheidung fällen, die aber durch den Hinweis des BSG in der Entscheidung vom 19.11.2019 (- B 1 KR 33/18 R -) vorgezeichnet ist.
Spannend wird die Frage sein, ob sich die Ausschlussfrist auch auf Unterlagen bezieht, die der MD nicht ausdrücklich angefordert hat. Weiter lesen
Derzeit sind noch eine Vielzahl von gerichtlichen Verfahren anhängig, in denen insbesondere die Bahn-BKK Ende 2018 Rückforderungsansprüche gegen Krankenhäuser mit der Begründung geltend gemacht hat, dass für die Codierung der OPS-Code für Komplexbehandlungen angeblich die Strukturmerkmalen fehlten, wobei teilweise gar keine Prüfverfahren durch den Medizinischen Dienst (MD) eingeleitet worden waren oder diese sich nicht auf die Prüfung von Strukturmerkmalen bezogen haben. In vielen Verfahren hat die Krankenkasse das Fehlen von Strukturmerkmalen auch schlicht ohne Prüfung des Behandlungsfalles ins Blaue hinein in Abrede gestellt.
Das Sozialgericht Aachen hat dazu in einer Entscheidung vom 07.07.2020 (- S 14 KR 560/19 -) allerdings klargestellt, dass die fehlende Einzelprüfung nicht im gerichtlichen Verfahren nachgeholt. werden kann. Weiter lesen
Während alle Beteiligten auf die Neugestaltung des Prüfverfahren für die Abrechnung stationäre Behandlungen nach § 17c Abs. 2 KHG warten, kämpfen die Gerichte noch mit den Problemen der Anwendung der aktuellen Prüverfahrensvereinbarung (PrüfvV). Dabei betreffen die Bedeutung der in der PrüfvV vorgesehenen Fristen nicht nur das Verhältnis zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern, sondern auch das Verhältnis zwischen Krankenkassen und medizinischen Dienst (MD).
In einer aktuellen Entscheidung des Sozialgerichts München vom 16.01.2020 (- S 59 KR 3754/19 ER -) in einem Eilverfahren wurde festgestellt, dass aller Wahrscheinlichkeit nach, kein Anspruch der Krankenkasse gegen den MD besteht, eine gutachtlicher Stellungnahme innerhalb einer Frist von 10 Monaten vorzulegen. Weiter lesen
Mit dem MDK-Reformgesetz ist klargestellt, dass ab dem 01.01.2020 die Krankenhäuser keine Nachcodierung mehr vornehmen dürfen. Die entsprechende Regelung in § 17c Abs. 2a KHG sehen allerdings vor, dass eine Änderung der Rechnung zur Umsetzung des Prüfergebnisses durch den MD zulässig ist.
Dies wurde nach alter Rechtslage von einigen Krankenkassen unter Hinweis auf § 7 Abs. 5 PrüfVV teilweise verneint, wenn die in der Norm vorgesehenen Frist überschritten war.
Das LSG Baden-Württemberg hat dieser Rechtsansicht der Krankenkassen zum Ausschluss der Nachcodierung in einer Entscheidung vom 10.12.2019 (– L 11 KR 794/19 –) allerdings deutlich widersprochen. Weiter lesen
Die Unsicherheit im Umgang mit den Änderungen der Abrechnungsprüfung durch das MDK-Reformgesetz ist nicht nur auf Seiten der Krankenhäuser groß. Der GKV-Spitzenverband und die Deutsche Krankenhausgesellschaft e.V. haben bis zum 30.06.2020 noch viel zu tun und wohl frühzeitig erkannt, dass die durch das MDK-Reformgesetz entstehenden Unsicherheiten bis zum Erlass der unterschiedlichen Verfahrensregeln eine Übergangsregelung bedurfen.
Dazu haben die Parteien nach § 17c Abs. 2 KHG eine Übergangsprüfverfahrensvereinbarung (Ü-PrüfVV) erlassen. Weiter lesen
Die Rechtsprechung streitet nach wie vor darüber, ob die Regelungen zu der fristgebundenen Vorlage von Unterlagen an den MDK im Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1 SGB V nach § 7 Abs. 2 PrüfVV eine materiell-rechtliche, auch die Gerichte bindende Ausschlussfrist darstellt.
In zwei aktuellen Entscheidungen kommen das Sozialgericht Kassel und das Sozialgericht Duisburg zu entgegengesetzten Ergebnissen. Weiter lesen