Während alle Beteiligten auf die Neugestaltung des Prüfverfahren für die Abrechnung stationäre Behandlungen nach § 17c Abs. 2 KHG warten, kämpfen die Gerichte noch mit den Problemen der Anwendung der aktuellen Prüverfahrensvereinbarung (PrüfvV). Dabei betreffen die Bedeutung der in der PrüfvV vorgesehenen Fristen nicht nur das Verhältnis zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern, sondern auch das Verhältnis zwischen Krankenkassen und medizinischen Dienst (MD).
Mit dem MDK-Reformgesetz ist klargestellt, dass ab dem 01.01.2020 die Krankenhäuser keine Nachcodierung mehr vornehmen dürfen. Die entsprechende Regelung in § 17c Abs. 2a KHG sehen allerdings vor, dass eine Änderung der Rechnung zur Umsetzung des Prüfergebnisses durch den MD zulässig ist.
Dies wurde nach alter Rechtslage von einigen Krankenkassen unter Hinweis auf § 7 Abs. 5 PrüfVV teilweise verneint, wenn die in der Norm vorgesehenen Frist überschritten war.
Die Unsicherheit im Umgang mit den Änderungen der Abrechnungsprüfung durch das MDK-Reformgesetz ist nicht nur auf Seiten der Krankenhäuser groß. Der GKV-Spitzenverband und die Deutsche Krankenhausgesellschaft e.V. haben bis zum 30.06.2020 noch viel zu tun und wohl frühzeitig erkannt, dass die durch das MDK-Reformgesetz entstehenden Unsicherheiten bis zum Erlass der unterschiedlichen Verfahrensregeln eine Übergangsregelung bedurfen.
Die Rechtsprechung streitet nach wie vor darüber, ob die Regelungen zu der fristgebundenen Vorlage von Unterlagen an den MDK im Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1 SGB V nach § 7 Abs. 2 PrüfVV eine materiell-rechtliche, auch die Gerichte bindende Ausschlussfrist darstellt.
In zwei aktuellen Entscheidungen kommen das Sozialgericht Kassel und das Sozialgericht Duisburg zu entgegengesetzten Ergebnissen. Weiter lesen
Das Sozialgericht Stuttgart hatte sich in einer aktuellen Entscheidung mit der Frage zu beschäftigen, ob eine Vorbefassung des MDK bei Prüfung eines Leistungsantrags eines Versicherten, das MDK-Prüfungsverfahren nach § 275 Abs. 1c SGB V ersetzen kann (vgl. SG Stuttgart, Urteil vom 23.07.2019 – S 15 KR 6688/18 -).
Im entschiedenen Fall hatte die Krankenkasse nach Einholung eines MDK-Gutachtens den Leistungsantrag eines Versicherten für eine stationär durchzuführende Behandlung im Vorfeld abgelehnt und die Kosten für die später durchgeführte stationäre Behandlung auch nicht übernommen. Ein Überprüfungsverfahren bzgl. der Krankenhausabrechnung leitete die Krankenkasse nicht ein. Weiter lesen
Die grundlegenden Auseinandersetzungen über die Notwendigkeit stationärer Behandlungen können für spezialisierte Vertragskrankenhäuser nach § 108 Nr. 3 SGB V zur Existenzbedrohung werden, wenn die Krankenkassen dazu übergehen, jeden Behandlungsfall durch den MDK nach § 275 SGB V überprüfen zu lassen und entsprechende Verrechnungen vornehmen. Gerade Fachkliniken im Bereich der Schmerztherapie, der Psychiatrie oder Psychosomatik können durch Massenprüfungen in eine finanzielle Schieflage kommen, wobei sich immer die Frage nach dem Rechtsmissbrauch der Prüfkompetenz der Krankenkasse stellt.
In der aktuellen Regelung des § 7 Abs. 2 PrüfvV haben sich die Vertragsparteien im gegenseitigen Interesse für eine differenzierte Regelung entschieden, die neben einer längeren Frist auch die Möglichkeit einer Nachlieferung von Unterlagen durch das Krankenhaus gegen eine Aufwandsentschädigung für die Krankenkasse vorsieht.
In einer aktuellen Entscheidung vom 02.01.2019 (- S 14 KR 1/18 -) hat das SG Marburg die Rechtsposition der Krankenkassen gestärkt und ebenfalls angenommen, dass es sich bei § 7 Abs. 2 PrüfvV um eine Ausschlussfrist handelt. Weiter lesen
Diese Website nutzt Cookies. Sie können die Nutzung von Cookies unterbinden, indem Sie die Cookie-Funktion in Ihrem Browser deaktivieren. Dann werden ggf. einige Teile unserer Website und vieler anderer Seiten nicht richtig funktionieren.OKDatenschutzerklärung
