Rubrik: Krankenhausrecht

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Zum Begriff der Behandlungsleitung

In zahlreichen von den Krankenkassen betriebenen Regressverfahren gegen Krankenhäuser ist die Einhaltung der Mindestvoraussetzung der Behandlungsleitung umstritten.

Dabei ist insbesondere für die intensivmedizinische Komplexbehandlung nach dem OPS-Kode 8-980 umstritten, in welchen zeitlichen Umfang die Behandlungsleitung durch einen entsprechen qualifizierten Arzt zu gewährleisten ist, insbesondere ob die Behandlungsleitung an Wochenenden und Feiertagen durch einen Rufbereitschaftsdienst ausreicht.

Der Begriff „Behandlungsleitung“ wird im OPS-Katalog an vielen Stellen verwendet, so zum Beispiel bei den frührehabilitativen Komplexbehandlungen, der multimodalen Schmerztherapie und bei den sonstigen multimodalen Komplexbehandlungen. In allen diesen Fällen wird als Strukturvoraussetzung definiert, dass die Behandlungsleitung durch eine Fachärztin oder einen Facharzt mit einer ganz spezifischen Qualifikation ausgeübt werden soll. Zeitliche Vorgaben dahingehend, wann diese Fachärztin oder dieser Facharzt anwesend sein muss oder wie in Abwesenheit zu verfahren ist, enthalten die OPS-Kodes in allen diesen Fällen nicht.

Wie unterschiedlich die Anforderungen dabei gesehen werden, zeigen zwei Entscheidungen des SG München vom 23.07.2020 (- S 15 KR 2143/18 -) und des SG Dresden vom 04.11.2020 (- S 18 KR 530/18 -).

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Vergütung der Notfallbehandlung im Krankenhaus

Ein nach wie vor ungelöstes Problem ist die Frage, wer die Notfallbehandlungen im Krankenhaus zu vergüten hat, wenn der Patient im direkten Anschluss an die Notfallbehandlung im gleichen Krankenhaus oder in einem anderen Krankenhaus stationär aufgenommen worden ist. Insbesondere die Frage, ob eine intensivmedizinische Notfallversorgung in gesonderten Schockräumen des Krankenhauses noch eine ambulante Notfallbehandlung darstellt, hat das BSG demnächst zu entscheiden (vgl. etwa – B 1 KR 11/20 R -).

Ein anderes Problem ist, dass die Kassenärztlichen Vereinigungen auf Basis der sachlich-rechnerischen Berichtigung nach § 106d SGB V entsprechende Notfallbehandlungen aus der ambulanten Vergütung streichen, wenn zeitnah im Anschluss eine stationäre Behandlung erfolgte und damit nach Ansicht der Kassenärztlichen Vereinigungen eine einheitliche stationäre Behandlung vorläge, die mit den Krankenkassen direkt abzurechnen sei.

Dieser Ansicht der Kassenärztlichen Vereinigungen ist aber nun das LSG Berlin-Brandenburg mit der Entscheidung vom 09.12.2020 (- L 24 KA 40/16 -) entgegengetreten. Weiter lesen

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Aufrechnung und Ausschlussfrist

Nach dem zum Ende dieses Jahres Überraschungen des Gesetzgebers im Krankenhausrecht ausgeblieben sind, beschäftigen die Gerichte noch die Auswirkungen der letzten Neuregelungen. So hatte die überraschende Aufnahme einer Ausschlussfrist für Rückforderungen der Krankenkassen in § 325 SGB V aF (jetzt § 412 SGB V) durch das Pflegepersonalstärkungsgesetz zur Vermeidung einer Klagewelle aufgrund des neuen Verjährungsrechts genau zu einer solchen Klagewelle geführt. Einige Krankenkassen haben sich aber auf eine Aufrechnung der behaupteten Erstattungsansprüche beschränkt, so dass die Frage zu klären war, ob dies zur Wahrung der Ausschlussfrist ausreiche bzw. ob auch eine spätere Aufrechnung bis zum 01.01.2019 noch möglich wäre. Weiter lesen

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Konkrete Anforderung von Unterlagen zur Begründung der Ausschlussfrist?

Die Gerichte beurteilen nach wie vor sehr unterschiedlich, wie die Frist zur Vorlage der Unterlagen an den Medizinischen Dienst (MD) nach § 7 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV aF auszulegen ist, auch wenn das BSG in seiner Entscheidung vom 19.11.2019 (- B 1 KR 33/18 R -) zumindest angedeutet hatte, dass die PrüfvV eine wirksame Ausschlussfrist für die Krankenhäuser enthält, ist diese Frage zwischen verschiedenen Landessozialgerichten strittig (vgl. etwa Bayerisches LSG, Urteil vom 10.09.2020 – L 4 KR 88/19 –; LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 09.07.2020 – L 16 KR 395/16 –; a.A. Hessisches LSG, Urteil vom 27.08.2020 – L 8 KR 41/19 –; differenzierend LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 21.01.2020 – L 11 KR 1437/19 –). Das BSG wird dazu im kommenden Jahr eine Grundsatzentscheidung fällen, die aber durch den Hinweis des BSG in der Entscheidung vom 19.11.2019 (- B 1 KR 33/18 R -) vorgezeichnet ist.

Spannend wird die Frage sein, ob sich die Ausschlussfrist auch auf Unterlagen bezieht, die der MD nicht ausdrücklich angefordert hat. Weiter lesen

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BSG bleibt dabei – geriatrische Behandlung erst ab 60 Jahre

Das BSG bestätigte mit seiner Entscheidung vom 17.12.2020 (- B 1 KR 21/20 -) seine Auffassung, wonach die Kodierung des OPS-Kode 8-550 für die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung ein Mindestalter des Patienten von 60 Jahren voraussetzt.

Dies war bereits Gegenstand der kritisierten Entscheidung des BSG vom 23.06.2015 (- B 1 KR 21/14 R -), welches allerdings auch für zahlreiche Kritik gesorgt hatte. So hatte auch das LSG Hamburg in seiner Entscheidung vom 28.05.2020 (- L 1 KR 25/18 -) dem BSG widersprochen und darauf hingewiesen, dass der OPS-Kode 8-550 kein Mindestalter voraussetze. Die vom LSG Hamburg zugelassene Revision führte nun zur Aufhebung der Entscheidung. Weiter lesen

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BSG und Schlichtungsausschuss relativieren strenge Auslegung bei Beatmung

Das BSG hatte in einer aktuellen Entscheidung vom 17.12.2020 (- B 1 KR 13/20 -) sich erneut mit der Frage der Kodierung der maschinellen Beatmung nach der Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) 1001l auseinanderzusetzen.

In der Entscheidung vom 19.12.2017 (- B 1 KR 18/17 -) hatte das BSG festgestellt, dass die Spontanatmungsstunden während der Unterbrechungen der Beatmung nur dann kodiert werden dürfen, wenn sie in eine Phase der Entwöhnung fielen und daher auch eine Gewöhnung an die maschinelle Beatmung verlangen. Diese medizinisch wenig sinnvolle Definition war auf breite Kritik gestoßen. Teile der Rechtsprechung sind dieser Auffassung auch nicht gefolgt.

In der aktuellen Entscheidung hatte das BSG die Frage zu beantworten, ob die Spontanbeatmungszeiträume auch dann bei der Kodierung zu berücksichtigen sind, wenn gar keine Gewöhnung gelingt, sondern der Patient aufgrund der nach wie vor instabilen respiratorischen Situation mit einem Heimbeatmungsgerät entlassen wird. Weiter lesen

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Keine Aufrechnung mit Rückforderung von Aufwandspauschalen

Leider sind die Gericht nach wie vor damit beschäftigt, Rechtsstreitigkeiten über die Rückforderungen von gezahlten Aufwandspauschalen zu entscheiden, auch wenn das BSG mit der Entscheidung vom 16.07.2020 (- B 1 KR 15/19 R -) die wesentlichen Grundlagen zu möglichen Rückforderungen aufgrund durchgeführter Prüfungen auf sachlich-rechnerische Richtigkeit geklärt hat.

Eine zentrale Frage war dabei, ob die Krankenkassen soweit in den Landesverträgen nach § 112 SGB V Aufrechnungsverbote enthielten, die Krankenkasse die behaupteten Rückforderungen überhaupt mit unstrittigen Krankenhausforderungen aufrechnen durften. Weiter lesen