Rubrik: Krankenhausrecht

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BSG klärt Auslegung der Ausschlussfristen der Prüfverfahrensvereinbarung

Das BSG hat in einer Reihe von Entscheidungen am 18.05.2021 die Frage der Auslegung der Ausschlussfristen des § 7 PrüfvV für die Praxis geklärt, die seit Jahren zu erheblichen Auseinandersetzungen zwischen den Krankenhäusern und Krankenkassen geführt haben und von den Gerichten auch sehr unterschiedlich  gesehen worden ist. In den Verfahren war insbesondere zu klären, ob es sich bei den Fristen des § 7 Abs. 2 und 5 PrüfvV überhaupt um Ausschlussfristen handelt und ob, diese von der gesetzlichen Grundlage in § 17c Abs. 2 KHG gedeckt waren. Auch die Reichweite der Ausschlussfristen war durch das BSG zu klären. Die Entscheidungen liegen einstweilen nur als Terminsbericht vor.

Das BSG ist in den Verfahren dabei durchaus zu differenzierten Ergebnissen gekommen, welche die Position der Krankenhäuser durchaus stärken. Weiter lesen

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BSG erklärt intensive Notfallbehandlung im Schockraum zur ambulanten Behandlung

Das BSG hatte in einem von uns betreuten Verfahren über eine Entscheidung des LSG Saarland zu entscheiden. Streitgegenständlich war die Behandlung einer Patientin, die aufgrund einer Notfallbehandlung in einem speziell dafür vorgesehenen Schockraum intubiert und beatmet wurde. Aufgrund der CT-Aufnahmen wurde die Patientin nach ca. einer Stunde in ein anderes Krankenhaus zur neurochirurgischen Versorgung verlegt. Das LSG Saarland hat die Abrechnung der Behandlung als stationäre Behandlung bestätigt. Das BSG hat mit der Entscheidung vom 18.05.2021 (- B 1 KR 11/20 R -) dagegen die Auffassung vertreten, dass sich lediglich um eine ambulante Notfallbehandlung handele und die damit Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung abzurechnen sei. Weiter lesen

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Zur unbedingten Zahlungsverpflichtung der Krankenkassen bei Krankenhausabrechnungen

In der Diskussion mit Kostenträgern vor Inkrafttreten der Änderungen des MDK-Reformgesetzes war ein zentraler Streitpunt, die Fälligkeit von Krankenhausabrechnungen sowie die unbedingte Zahlungsverpflichtung der Krankenkassen, wenn ein Überprüfungsverfahren eingeleitet worden ist.

Einige Krankenkassen haben auch aktuell bei Einleitung eines Überprüfungsverfahrens zunächst nur die unstrittigen Rechnungsbeträge gezahlt und im nachfolgenden gerichtlichen Verfahren eine Nachzahlung unter Vorbehalt geleistet zahlen. Dies hatten die Krankenhäuser als Anerkenntnis gewertet, die Verfahren für erledigt erklärt und beantragt, die Verfahrenskosten der Krankenkasse aufzuerlegen. Diese vertraten aber die Ansicht, dass die Zahlung unter Vorbehalt keine Erfüllungswirkung nach § 69 Abs. 1 SGB V i. V. m. § 362 BGB. Die Krankenkasse habe durch den Vorbehalt zu keinem Zeitpunkt ihre Rechtsposition und ihre Verteidigung gegen den ungerechtfertigten Vergütungsanspruch aufgegeben. Die Krankenkassen vertreten auch in diesen Verfahren die Ansicht, dass es keine unbedingte Zahlungsverpflichtung auf Krankenhausabrechnungen gibt, sondern diese unter dem Vorbehalt der späteren Überprüfung ständen.

Diese verfehlten Ansicht der Krankenkassen ist das SG Braunschweig mit Urteil vom 07.04.2021 (– S 54 KR 673/20 WA –) allerdings entgegengetreten. Weiter lesen

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Keine neuen Behandlungsmethoden im Krankenhaus

Die Anwendung neuer Behandlungsmethoden im Krankenhaus zulasten der Krankenkassen nach § 137c SGB V war aufgrund der viel kritisierten Rechtsprechung des BSG, trotz aller Versuche des Gesetzgeber für Erleichterungen zu sorgen, mehr als nur problematisch und stellte auch in der praktischen Versorgung der gesetzlich versicherten Patienten ein Problem dar.

In einer aktuellen Entscheidung vom 25.03.2021 hat das BSG seine ursprüngliche strenge Rechtsprechung zumindest teilweise revidiert, gleichzeitig aber neue Hindernisse geschaffen (BSG, Urteil vom 25.03.2021 – B 1 KR 25/20 R -). Die Entscheidung liegt derzeit nur als Terminsbericht vor.

Gegenstand der Entscheidung war wieder einmal die Vergütung von stationär durchgeführten Liposuktionen. Nach dem Vorinstanzen den Vergütungsanspruch des klagenden Krankenhauses zurückgewiesen hatten, hob das BSG die Entscheidungen auf und verwies den rechtstreit an das LSG zurück. Weiter lesen

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Zur Verjährung der Aufwandspauschale

Die gerichtlichen Verfahren um die Zahlung der Aufwandspauschale kommen nicht zum Ende. Aktuell beschäftigen sich die Sozialgerichte mit der Verjährung des Anspruches auf Zahlung einer Aufwandspauschale.

In einer aktuellen Entscheidung des SG Berlin vom 10.03.2021 (– S 28 KR 1751/18 WA –) vertrat das Gericht die Auffassung, dass eine Aufwandspauschale aus einem Prüfverfahren aus dem Jahr 2012 auch im Jahr 2017 noch nicht verjährt gewesen sein soll, weil die Krankenkasse dem klagenden Krankenhaus das Ergebnis des Prüfverfahrens nicht mitgeteilt und das Prüfverfahren auch nie beendet habe. Weiter lesen

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Zum Begriff der Behandlungsleitung

In zahlreichen von den Krankenkassen betriebenen Regressverfahren gegen Krankenhäuser ist die Einhaltung der Mindestvoraussetzung der Behandlungsleitung umstritten.

Dabei ist insbesondere für die intensivmedizinische Komplexbehandlung nach dem OPS-Kode 8-980 umstritten, in welchen zeitlichen Umfang die Behandlungsleitung durch einen entsprechen qualifizierten Arzt zu gewährleisten ist, insbesondere ob die Behandlungsleitung an Wochenenden und Feiertagen durch einen Rufbereitschaftsdienst ausreicht.

Der Begriff „Behandlungsleitung“ wird im OPS-Katalog an vielen Stellen verwendet, so zum Beispiel bei den frührehabilitativen Komplexbehandlungen, der multimodalen Schmerztherapie und bei den sonstigen multimodalen Komplexbehandlungen. In allen diesen Fällen wird als Strukturvoraussetzung definiert, dass die Behandlungsleitung durch eine Fachärztin oder einen Facharzt mit einer ganz spezifischen Qualifikation ausgeübt werden soll. Zeitliche Vorgaben dahingehend, wann diese Fachärztin oder dieser Facharzt anwesend sein muss oder wie in Abwesenheit zu verfahren ist, enthalten die OPS-Kodes in allen diesen Fällen nicht.

Wie unterschiedlich die Anforderungen dabei gesehen werden, zeigen zwei Entscheidungen des SG München vom 23.07.2020 (- S 15 KR 2143/18 -) und des SG Dresden vom 04.11.2020 (- S 18 KR 530/18 -).

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