Rubrik: Krankenhausrecht

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Anspruch auf Kostenerstattung für Apherese-Thrombozyten-Konzentraten (ATK)

Die Übernahme der Kosten für die Gabe sog. Apherese-Thrombozyten-Konzentraten (ATK)

bei stationären Behandlung wird von vielen Krankenkassen nach wie vor nicht anerkannt. Dies beruht maßgeblich auf einer Entscheidung des BSG vom 10.03.2015 (- B 1 KR 2/15 R -), dass von Seiten der Krankenkassen dahingehend interpretiert wird, dass dort eine abschließende Aufzählung der  Indikationen der ATK-Gabe enthalten sei.

Das BSG hatte dazu angenommen, dass ATK nur dann medizinisch notwendig seien, wenn bestimmte Besonderheiten in der Person des Patienten vorliegen wie eine Autoimmunisierung gegen HLA Klasse I Antigene und HPA-Antigene sowie bei Refraktärität gegenüber Thrombozytentransfusionen, d.h. zweimalig ausbleibender Thrombozytenanstieg auf AB0 kompatible Thrombozytenkonzentrate nach Ausschluss nicht immunologischer Ursachen wie Fieber, Sepsis, Splenomegalie, Verbrauchskoagulopathie, chronischem Lebervenenverschluss vorlägen.

Das SG Detmold hat dazu aber in einem Urteil vom 01.09.2020 (– S 2 KR 1333/19 –) klargestellt, dass dies keine abschließende Aufzählung der Indikationen der ATK-Gabe sei. Weiter lesen

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Ausschlussfrist für nachträgliche Strukturprüfung der Krankenkassen?

Die insbesondere von der Bahn-BKK eingereichten Klagen zur nachträglichen Prüfung der Strukturvoraussetzungen für die Abrechnung des OPS-Kodes 8-550 beschäftigen nach wie vor die Gerichte. Die Ende 2018 eingereichten Sammelklagen bestehen weitgehend allein aus der pauschalen Behauptung, dass die betroffenen Krankenhäuser bestimmtes nach dem OPS-Kodes 8-550 nicht vorhalte. Sobald der Nachweis des notwendigen Personals erbracht wird, wendet die Bahn-BKK in der Regel ein, dass die Beteiligung des Personals nach den Vorgaben des BSG im Urteil vom 19.12.2017 (– B 1 KR 19/17 R –) für die Behandlung nicht ausreichend dokumentiert sei, obwohl die Bahn-BKK für die entsprechenden Behandlungsfälle keinen Prüfauftrag nach § 275 Abs. 1c SGB V aF. erteilt hatte.

Diesem rechtsmissbräuchlichen Vorgehen der Krankenkassen ist das Sozialgericht Fulda mit einem Gerichtsbescheid vom 25.08.2020 (- S 4 KR 411/18 -)  mit einer erstaunlichen Begründung zur Annahme einer Ausschlussfrist für Rechnungskürzungen entgegengetreten.

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Vorrang der FPV bei Fallzusammenführung

Leider beschäftigt die Rechtsprechung des BSG zum wirtschaftlichen Alternativverhalten die Krankenhäuser immer noch, weil die Krankenkassen vermehrt Fallzusammenführungen verlangen, selbst wenn die Fallzusammenführung nach den Regelungen des § 2 Fallpauschalenverordnung (FPV) ausdrücklich ausgeschlossen ist. Der Gesetzgeber hatte sich dieses Problems durch die Einfügung des § 8 Abs. 5 Satz 3 KHEntgG zum 01.01.2019 mit dem Gesetz zur Stärkung des Pflegepersonals (Pflegepersonal-Stärkungsgesetz) bereits angenommen, wonach in anderen als den vertraglich oder gesetzlich bestimmten Fällen eine Fallzusammenführung insbesondere aus Gründen des Wirtschaftlichkeitsgebots nicht zulässig ist. Diese Regelung entfaltet allerdings keine Rückwirkung für Altfälle (vgl. BSG, Urteil vom 19.11.2019 – B 1 KR 6/19 R –).

Allerdings ist durch das Sächsische Landessozialgericht bereits in einer Entscheidung vom 13.02.2019 (- L 1 KR 315/14 -) klargestellt worden, dass wenn auf der Grundlage der FPV  eine ausdrückliche, auf allgemeinen wirtschaftlichen und medizinischen Erwägungen beruhende Regelung für eine bestimmte Fallgestaltung getroffen ist, sich die Krankenkassen im Rahmen der Auffälligkeitsprüfung nicht darauf berufen können, dass die Anwendung dieser Regelung im konkreten Einzelfall gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot verstößt. Weiter lesen

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Wirtschaftlichkeitsgebot in der PKV – Ambulant vor stationär gilt auch für Privatversicherte

Auch wenn die private Krankenversicherung kein Wirtschaftlichkeitsgebot kennt, bedeutet dies nicht, dass privatversicherte Patienten unbegrenzt stationäre Leistungen in Anspruch nehmen können.

In einer aktuellen Entscheidung des LG Mannheim am 10.09.2020 (- 9 O 383/19 -) noch einmal darauf hingewiesen, dass auch im Bereich der privaten Krankenversicherung, für eine stationäre Behandlung die medizinische Notwendigkeit der stationäre Behandlung erforderlich ist. Diese ist zu verneinen, wenn nach medizinischen Kriterien, die ambulanten Behandlungsmöglichkeiten ausreichen.

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Vergütung bei Leistungen in externer Wahlarztkette

Von den Kostenträgern wird im Rahmen der wahlärztlichen Behandlung von privat versicherten Patienten der Vergütungsanspruch von externen Ärzten gerne mit dem Argument verweigert, dass es sich bei diesen Behandlungen eigentlich um allgemeine Krankenhausleistungen nach § 2 KHEntgG handele, wenn die externe Behandlung im Rahmen der Wahlarztkette ein Fachgebiet betreffe, für welches das Krankenhaus keine Abteilung mehr vorhalte bzw. dieses Leistungsangebot an eine externe Praxis ausgelagert habe.

So hatte das Landgericht Stade in einer Entscheidung vom 20.05.2015 (- 4 S 45/14 -) eine wahlärztliche Leistung in einer radiologischen Praxis verneint, welche aufgrund eines Kooperationsvertrages eng mit dem Krankenhaus zusammengearbeitet hatte.In einer Entscheidung vom 12.09.2019 (- 8 U 140/17 -) hat das Oberlandesgericht Düsseldorf dazu aber eine andere Auffassung vertreten und klargestellt, dass § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 KHEntgG der Abrechnungsfähigkeit wahlärztlicher Leistungen nach § 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG nicht entgegen stehe. Weiter lesen

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Neues Verjährungsrecht steht Aufrechnung im Jahr 2018 nicht entgegen

Im Rahmen des Neuregelungen des Verjährungsrechts durch das Pflegepersonal-Stärkungsgesetz war darüber diskutiert worden, ob die verkürzte Verjährungsfrist bzw. der Ausschluss der Geltendmachung von Rückforderungen auch für die Aufrechnung gilt, welche von den gesetzlichen Krankenkassen noch massenhaft vor dem 01.01.2019 erklärt worden sind.

Das Sozialgericht Marburg hat in einer Entscheidung vom 31.07.2020 (- S 14 KR 154/19 -) nun die Auffassung vertreten, dass die durch Art. 7 Pflegepersonal-Stärkungsgesetz in § 109 Abs. 5 SGB V und § 325 SGB V eingefügten Neuregelungen zum Verjährungsrecht erst ab 1.1.2019 gelten. Daher kann nach Auffassung des Gerichts eine Krankenkasse mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch im Rahmen der noch bis Ende 2018 geltenden vierjährigen Verjährungsfrist auch noch bis zum 31.12.2018 aufrechnen. Weiter lesen

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Zu den Grenzen der nachträglichen Überprüfung ambulanter Notfallbehandlung

Die Krankenhäuser haben teilweise immer noch damit zu kämpfen, dass im Rahmen der ambulanten Notfallbehandlungen die Kassenärztlichen Vereinigungen insbesondere Laborleistungen kürzen, die angeblich nicht zum Umfang der Notfallbehandlung gehören. Oft erfolgen diese Kürzungen pauschal und ohne Prüfung des Behandlungsfalles.

Gerichte hatten diese Praxis in der Vergangenheit bereits beanstandet (vgl. etwa BSG, Urteil vom 26.06.2019 – B 6 KA 68/17 R –), gleichzeitig aber deutlich gemacht, dass den Krankenhäuser zumindest im Widerspruchsverfahren eine umfassende Pflicht zur Mitwirkung bei der Überprüfung der Behandlungsfälle zukommt. Dazu gehört auch die medizinische Begründung, warum die Leistung im Rahmen der Notfallbehandlung relevant war. Weiter lesen