Beiträge von Dr. Florian Wölk

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Kann das Krankenhaus doch externe Strahlentherapie abrechnen?

Die Entscheidung des BSG vom 26.04.2022 (- B 1 KR 15/21 R -) warf die Frage auf, in welchen Fällen ein Krankenhaus eine während einer stationären Behandlung extern erbrachte Strahlentherapie noch als eigene Leistung nach § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 KHEntgG abrechnen darf.

Das LSG Hamburg hat in einer Entscheidung vom 23.06.2022 (- L 1 KR 60/21 -) einen solchen Vergütungsanspruch des Krankenhauses für eine externe Bestrahlungsbehandlung eines Patienten bejaht, die bereits vor Aufnahme ins Krankenhaus ambulant begonnen worden ist. Das Krankenhaus verfügte dabei über keinen expliziten Versorgungsauftrag für Strahlentherapie. Weiter lesen

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Sachverständigenauswahl bei Pflegefehlern und Vorbehaltsaufgaben nach dem Pflegeberufegesetz

Die Haftungsklagen wegen vermeintlicher Pflegefehlern in Krankenhäuser oder Einrichtungen der Altenpflege nehmen zu. Mögliche Pflegefehler bei Sturzfällen und Dekubitus-Prophylaxe beschäftigen  die Gerichte mit steigender Tendenz seit Jahren.

In einer Vielzahl gerichtlicher Verfahren werden von den zuständigen Gerichten aber für die Frage, ob im Pflegeprozesse die geltenden wissenschaftlichen Standards der Pflege verletzt worden sind, ärztliche Sachverständige mit der Erstellung eines pflegerischen Gutachtens beauftragt. Die entsprechenden Gutachten arbeiten dabei oft die medizinischen Grundlagen der eingetretenen Schäden und den Zustand des Pflegebedürftigen ausführlich und medizinisch korrekt auf, beurteilen die haftungsrelevanten Pflegestandards aber oft unzutreffend oder gar nicht. Weiter lesen

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Keine Aufrechnung ohne Gutachten des MD

Die Fallkonstellation ist einer Vielzahl von Krankenhäuser bekannt. Eine bundesweit tätige Krankenkasse führt durch ihren eigenen Sozialmedizinischen Dienst (SMD) Prüfverfahren allein im schriftlichen Verfahren durch, wobei solche Verfahren in der Vergangenheit als Massenverfahren durchgeführt worden sind. Irgendwann erfolgt eine Aufrechnung der behaupteten Forderung mit der Behauptung, dass die Unterlagen nicht oder nicht innerhalb der Frist des § 7 Abs. 2 PrüfvV (2014) eingegangen wären. Manchmal erfolgte auffälliger Weise der Eingang immer genau einen Tag nach Ablauf der Frist des § 7 Abs. 2 PrüfvV (2014). Im Streitfall hatte das Krankenhaus immer den rechtzeitigen Eingang der Unterlagen nachzuweisen, was regelmäßig nicht möglich war.

Das SG Dortmund hat in einer Entscheidung vom 27.06.2022 (- S 83 KR 6783/19 -) dazu unter Berufung auf die Rechtsprechung des BSG zur Rechtsnatur der Präklusionsvorschriften in der PrüfvV (vgl. dazu BSG, Urteile vom 18.05.2021 – B 1 KR 32/20 R und B 1 KR 37/20 R – sowie vom 10.11.2021 – B 1 KR 16/21 R -), aber zutreffend darauf hingewiesen, dass in diesen Fällen zumindest dann keine Aufrechnungsmöglichkeit nach § 9 Satz 1 PrüfvV (2014) besteht, wenn der SMD überhaupt kein Gutachten erstellt hat, sondern die Durchführung der Prüfung ablehnte. Weiter lesen

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Kostenfreies Einsichtrechts in Patientendokumentation?

Seit Inkrafttreten der Datenschutz-Grundverordnung (EU-Verordnung 2016/679 – DS-GVO) wird diskutiert, ob Ärzte aufgrund der Art. 15 Abs. 3 Satz 1 i.V.m. Art. 12 Abs. 5 und Art. 23 Abs. 1 DS-GVO einen Anspruch auf kostenfreie Überlassung einer Kopie der Patientendokumentation haben und insoweit der Anspruch auf Kostenerstattung des Arztes nach § 630g Abs. 2 Satz 2 BGB entfällt.

In der Praxis haben viele Ärzte auf entsprechende Aufforderungen die Patientendokumentation nur gegen Kostenerstattung angeboten, während die Patienten sich auf den Anspruch aus der Datenschutz-Grundverordnung berufen haben, auch wenn die Einsicht in die Patientenunterlagen mit Datenschutzbelangen nichts zu tun hat, sondern allein zur Überprüfung der Behandlung auf etwaige Behandlungsfehler erfolgt.

In einer aktuellen Entscheidung vom 29.03.2022 (– VI ZR 1352/20 –) hat der BGH nunmehr diese Streitfrage dem Europäischen Gerichtshof (EuGH) zur Beantwortung vorgelegt. Weiter lesen

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Zum einstweiligen Rechtsschutz bei der Strukturprüfung

Im Rahmen der Strukturprüfung besteht nach wie vor Unsicherheit, ob nach einer negativen Entscheidung des Medizinischen Dienstes (MD) über das Vorliegen von Strukturmerkmalen nach § 275d SGB V aufgrund der Widersprüche des Krankenhauses, die Leistungen weiter abgerechnet werden dürfen, bis eine rechtskräftige Entscheidung über die Strukturprüfung vorliegt. Eine entsprechende Auffassung hatte der Ausschuss für Gesundheit im Gesetzgebungsverfahren zum MDK-Reformgesetz vertreten.

Diese Auffassung war aber mit Blick auf den eindeutigen Wortlaut des § 275d Abs. 2 SGB V bezweifelt worden, so dass Krankenhäuser zur Sicherheit bei negativen Strukturgutachten bereits einstweilige Anordnungen nach § 86b Abs. 2 SGG zur Sicherung der weiteren Abrechnung der beanstandeten OPS-Kodes bei den zuständigen Sozialgerichten beantragt haben. Die Zulässigkeit dieser Anträge im einstweiligen Rechtsschutz wurde von den Gerichten unterschiedlich beurteilt.

In einer aktuellen Entscheidung vom 02.09.2022 hat das SG Aachen aber zutreffend darauf hingewiesen, dass die Beantragung des einstweiligen Rechtsschutzes gegen die negativen Strukturgutachten der richtige und zulässige Rechtsbehelf für die Krankenkasse ist, auch wenn in der Sache der Antrag des Krankenhauses keinen Erfolg hatte (SG Aachen, Beschluss vom 01.09.2022 – 6 KR 52/22 KH ER –). Weiter lesen

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Spezielle Indikation erlaubt Abrechnung des Femtosekundenlasers

Die Abrechnung der GOÄ-Ziffer 5855 A nach § 6 Abs. 2 GOÄ für den Einsatz des sog. Femtosekundenlasers in der Augenchirurgie bleibt auch nach den Entscheidungen des BGH vom 14.10.2021 (- III ZR 350/20 – und 353/20 -) rechtlich problematisch, wie eine Entscheidung des LG Düsseldorf vom 24.02.2022 (- 3 S 11/18 – mit unzutreffenden Entscheidungsdatum) zeigt.

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Nachkodierung im gerichtlichen Verfahren

In vielen gerichtlichen Verfahren wenden sich die Krankenkassen gegen eine Änderung der Rechnung, wenn aufgrund sich aufgrund gerichtliche Gutachten zwar ergibt, dass die ursprüngliche Kodierung des Krankenhauses nicht korrekt war, der Vergütungsanspruch sich aber nach dem Gutachten dennoch aus der dort festgestellten „richtigen Kodierung“ ergibt. Die Krankenkassen vertreten dann leider immer noch die im Ergebnis nicht haltbare Argumentation, wonach selbst dann Nachkodierung nicht mehr möglich sei (etwa unter Hinweis auf die Ausschlussfristen des § 7 Abs. 5 PrüfvV aF – nun § 11 PrüfvV).

Dieser Ansicht ist das LSG Baden-Württemberg in einer aktuellen Entscheidung vom 20.05.2022 (- L 4 KR 4017/20 -) entgegengetreten.

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