Rubrik: MDK

2

Gesetzgeber contra BSG – Änderungsentwürfe zum PpSG sollen BSG an die Kette legen

Wir berichteten bereits über das zum Jahresende geplante Gesetz zur Stärkung des Pflegepersonals (Pflegepersonal-Stärkungsgesetz – PpSG) in dem nach den Änderungsanträgen der Regierungsparteien vom 05.10.2018 die Verjährungsvorschriften für die Rückforderungen von Krankenkassen begrenzt werden sollen.

In den geplanten Änderungsanträgen zum PpSG sind aber noch weitere Vorchriften vorgesehen, die als direkte Reaktion der Regierungskoalition auf die jüngste Rechtsprechung des BSG verstanden werden müssen, die den Krankenhäusern in Deutschland eine Flut von Rückforderungsansprüchen der Krankenkassen gebracht hat. Die Regierungskoalition reagiert mit dem im PpSG geplanten Änderungen  auch auf die völlig verfehlte Rechtsprechung des BSG zur Auslegung zu der in den neurologischen „Stroke-Unit“-OPS-Codes vorgesehenen halbstündigen Transportzeiten (BSG, Urteil vom 19.06.2018 – B 1 38/17 –), welche das DIMDI zu einer Klarstellung gewzungen haben, um die neurologische Notfallversorgung nicht zu gefährden. Weiter lesen

0

Fälligkeit der Krankenhausrechnung und Aufrechnung vor Abschluss des Prüfverfahrens

Nach wie vor müssen sich Krankenhäuser mit der Praxis einiger Allgemeiner Ortskrankenkassen (AOK) auseinandersetzen, die bereits mit Einleitung des Prüfverfahrens nach § 275 SGB V die bestrittenen Teile des Rechnungsbetrages zurückhalten bzw. die Zahlung der Rechnung trotz der entgegenstehenden Regelungen zur Fälligkeit in den Landesverträgen nach § 112 SGB V ganz verweigern. Damit wird den Krankenhäusern teilweise erhebliche Liquidität entzogen, so dass diese Praxis zu einem ernsten Finanzierungsproblem für die Krankenhäuser werden könnte, wenn alle Krankenkassen so verfahren würden. Weiter lesen

0

Massenprüfungen durch den MDK bleiben rechtswidrig

Der Gesetzgeber hat mit der Neugestaltung des Prüfverfahrens nach § 275 SGB V in den letzten Jahren viel Mühe darauf verwendet, die Zahl der Prüfverfahren auf ein verträgliches Maß zu senken. Mit diesem Ziel ist der Gesetzgeber aber gescheitert. Mittlerweile sind Prüfquoten von 20 bis 25 % keine Seltenheit in den Krankenhäusern. Die teilweise für alle Beteiligten überraschende Rechtsprechung des 1. Senates des BSG liefert für die Krankenkassen leider immer wieder Anlass Massenprüfungen einzuleiten, die mit dem Sinn und Zweck der Einzelfallprüfung nach § 275 SGB V nichts zu tun haben. Gerade die Rechtsprechung des BSG zu den Anforderungen der Codierung von Komplexpauschalen (vgl. etwa BSG, Urteil vom 14.10.2014 – B 1 KR 26/13 –) oder etwa zur Fallzusammenführung und zum fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhalten (vgl. BSG, Urteil vom 28.03.2017 – B 1 KR 29/16 R –) war Anlass für die Krankenkassen oft ohne Bezug zum individuellen Behandlungsfall eine Vielzahl von Prüfverfahren einzuleiten. Auch in jüngster Zeit sind wieder solche Massenprüfungen zu beobachten.

Dieses Vorgehen ist immer wieder von der Rechtsprechung kritisch beurteilt worden (vgl. etwa Bayerisches LSG, Urteil vom 16.01.2018 – L 5 KR 403/14 –; LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 28.06.2017 – L 4 KR 40/16 – und SG Regensburg, Urteil vom 12.04.2017 – S 2 KR 654/16 –). Weiter lesen

0

Rückforderung von Aufwandspauschalen bleibt treuwidrig

Die Versuche der Krankenkassen von den Krankenhäusern unter Bezugnahme auf die Rechtsprechung des 1. Senates des BSG bereits gezahlte Aufwandspauschalen nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V zurückzufordern, beschäftigen nach wie vor die Gerichte.

Wir berichteten bereits über die Entscheidung des SG vom 09.08.2017 (- S 1 KR 481/16 -), mit welcher das Gericht den behaupteten Rückzahlungsanspruch der Krankenkasse wegen des Verstoßes gegen Treu und Glauben abgelehnt hatte.

Das LSG Nordrhein-Westfalen hat in der Entscheidung vom 25.04.2018 (- L 11 KR 617/17 NZB -) die Versuche der Krankenkassen ihren Anspruch im Wegen der Berufung weiterzuverfolgen, eine Absage erteilt und die Beschwere gegen die Nichtzulassung der Berufung zurückgewiesen. Weiter lesen

0

Verspätete Übersendung von Unterlagen im Prüfverfahren führt zu Verlust des Vergütungsanspruchs

Das LSG Baden-Württemberg hat mit Urteil vom 17.04.2018 (– L 11 KR 936/17 –) nunmehr klargestellt, dass die Frist des § 7 Abs. 2 Satz 4 PrüfvV in der bis zum 31.12.2016 gültigen Fassung im Prüfverfahren eine echte Ausschlussfrist ist, so dass die nicht rechtzeitige Übersendung der Unterlagen an dem MDK einen Verlust des noch strittigen Vergütungsanspruches des Krankenhauses zur Folge hat. Weiter lesen

7

NIV-Beatmung und Entwöhnung – BSG zur Kodierung von Beatmungsstunden

Die Codierung von Beatmungszeiten im Rahmen einer sog. nicht-invasiven Beatmung (NIV-Beatmung) mit Phasen der Spontanatmung während der Entwöhnung des Patienten von der maschinellen Beatmung (sog. Weaning) ist immer wieder ein Streitpunkt zwischen den Krankenhäusern und Krankenkassen. Besonders umstritten war die Frage, unter welchen Voraussetzungen die NIV-Beatmung mit Masken-Techniken und die teilweise vorhandene Spontanatmung des Patienten zu den vergütungsrelevanten Beatmungsstunden hinzuzählen waren. Eine neue Entscheidung des BSG bringt dazu leider wenig Sinnvolles (BSG, Urteil 19.12.2017 – B 1 KR 18/17 R –). Weiter lesen

0

Wider dem medizinischen Fortschritt – Die Erstattung neuer Behandlungsmethoden im Krankenhaus

In zwei Entscheidungen vom 20.02.2018 hatte das Sozialgericht Aachen (– S 13 KR 344/16 und S 13 KR 349/16 –), über die Ansprüche eines Krankenhauses gegen eine Krankenkasse für die Behandlung eines Patienten mit einer endoskopischen Lungenvolumenreduktion zu entscheiden.

Es handelte dabei um eine neue Therapiemethode, deren Nutzen wissenschaftlich umstritten ist. In einem Abschlussbericht des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) über Verfahren zur Lungenvolumenreduktion beim schweren Lungenemphysem vom 07.02.2017 wird die Datenlage aus den durchgeführten Studien als insgesamt wenig aussagekräftig beurteilt. Zum Zeitpunkt der Behandlung lag aber noch keine Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses zu dieser Methode gem. § 137c Abs. 1 S. 2 SGB V (Ausschluss-Richtlinie) oder auch nur nach § 137c Abs. 1 S. 3 SGB V (Erprobung-Richtlinie) vor. Daher war nach Ansicht des Gerichts der Vergütungsanspruch des Krankenhauses nach § 137c Abs. 3 SGB V begründet.

Das Gericht verurteilte die beklagten Krankenkassen in beiden Verfahren zur Zahlung der Behandlungskosten. Weiter lesen