Rubrik: MDK

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Wirtschaftlichkeitsgebot und Fallzusammenführung

Die Rechtsprechung des BSG zum wirtschaftlichen Alternativverhalten und der Fallzusammenführung (vgl. BSG, Urteil vom 28.03.2017 – B 1 KR 29/16 R –) bereitet den Krankenhäusern im Rahmen der Abrechnungsprüfung einige Probleme. Die Krankenkassen machen von diesem neuen Instrument der Realisierung von Einsparpotentialen verstärkt Gebrauch.

Umso erfreuliche ist es daher, wenn die Sozialgerichte versuchen, diesen Auswüchsen Einhalt zu gebieten. Weiter lesen

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Wann wird die Massenprüfung zum Rechtsmissbrauch?

Die grundlegenden Auseinandersetzungen über die Notwendigkeit stationärer Behandlungen können für spezialisierte Vertragskrankenhäuser nach § 108 Nr. 3 SGB V zur Existenzbedrohung werden, wenn die Krankenkassen dazu übergehen, jeden Behandlungsfall durch den MDK nach § 275 SGB V überprüfen zu lassen und entsprechende Verrechnungen vornehmen. Gerade Fachkliniken im Bereich der Schmerztherapie, der Psychiatrie oder Psychosomatik können durch Massenprüfungen in eine finanzielle Schieflage kommen, wobei sich immer die Frage nach dem Rechtsmissbrauch der Prüfkompetenz der Krankenkasse stellt.

Das Sächsische Landessozialgericht hatte in einem aktuellen Beschluss vom 26.02.2019 (– L 9 KR 691/17 B ER –) über ein entsprechendes Eilverfahren eines Krankenhausträger zu entscheiden. Weiter lesen

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Zu späte Übersendung von Behandlungsunterlagen – Ausschlussfrist in der PrüfvV?

Nach wie vor ist durch die Rechtsprechung nicht abschließend geklärt, ob die vierwöchige Frist für die Übersendung der Behandlungsunterlagen in § 7 Abs. 2 Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) vom 01.09.2014 eine echte Ausschlussfrist ist.

In der aktuellen Regelung des § 7 Abs. 2 PrüfvV haben sich die Vertragsparteien im gegenseitigen Interesse für eine differenzierte Regelung entschieden, die neben einer längeren Frist auch die Möglichkeit einer Nachlieferung von Unterlagen durch das Krankenhaus gegen eine Aufwandsentschädigung für die Krankenkasse vorsieht.

Die vorangehende Regelung wird von den Krankenkassen aber als strenge Ausschlussfrist gesehen, wozu sich die Krankenkassen auf die Entscheidung des LSG Baden-Württemberg vom 17.04.2018 (- L 11 KR 936/17 -) berufen. Mehrere Sozialgerichte vertreten dazu aber eine andere Ansicht und weisen insbesondere auf die fehlende Ermächtigungsgrundlage sowie den unklaren Wortlaut des § 7 Abs. 2 PrüfvV hin (vgl. etwa SG Lüneburg, Urteil vom 22.02.2018 – S 9 KR 192/15 –).

In einer aktuellen Entscheidung vom 02.01.2019 (- S 14 KR 1/18 -) hat das SG Marburg die Rechtsposition der Krankenkassen gestärkt und ebenfalls angenommen, dass es sich bei § 7 Abs. 2 PrüfvV um eine Ausschlussfrist handelt. Weiter lesen

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Bundesverfassungsgericht bestätigt BSG-Rechtsprechung zur Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit

Die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) zur Erfindung des gesonderten Prüfverfahrens auf sachlich-rechnerische Richtigkeit der Krankenhausabrechnung hat viel berechtigte Kritik erfahren. Sie war mit Blick auf die Bindung des BSG an die gesetzlichen Vorgaben des Prüfverfahrens nach § 275 Abs.1 SGB V auch unter Hinweis auf einen Verstoß gegen Art. 20 Abs. 3 GG in mehreren Verfassungsbeschwerden angegriffen worden. Das Bundesverfassungsgericht (BVerfG) hat nun mit Beschluss vom 26.11.2018 (– 1 BvR 318/17 –) die Verfassungsbeschwerden nicht zur Entscheidung angenommen und damit die Rechtsprechung des BSG bestätigt. Weiter lesen

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Gesetzgeber contra BSG – Änderungsentwürfe zum PpSG sollen BSG an die Kette legen

Wir berichteten bereits über das zum Jahresende geplante Gesetz zur Stärkung des Pflegepersonals (Pflegepersonal-Stärkungsgesetz – PpSG) in dem nach den Änderungsanträgen der Regierungsparteien vom 05.10.2018 die Verjährungsvorschriften für die Rückforderungen von Krankenkassen begrenzt werden sollen.

In den geplanten Änderungsanträgen zum PpSG sind aber noch weitere Vorchriften vorgesehen, die als direkte Reaktion der Regierungskoalition auf die jüngste Rechtsprechung des BSG verstanden werden müssen, die den Krankenhäusern in Deutschland eine Flut von Rückforderungsansprüchen der Krankenkassen gebracht hat. Die Regierungskoalition reagiert mit dem im PpSG geplanten Änderungen  auch auf die völlig verfehlte Rechtsprechung des BSG zur Auslegung zu der in den neurologischen „Stroke-Unit“-OPS-Codes vorgesehenen halbstündigen Transportzeiten (BSG, Urteil vom 19.06.2018 – B 1 38/17 –), welche das DIMDI zu einer Klarstellung gewzungen haben, um die neurologische Notfallversorgung nicht zu gefährden. Weiter lesen

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Fälligkeit der Krankenhausrechnung und Aufrechnung vor Abschluss des Prüfverfahrens

Nach wie vor müssen sich Krankenhäuser mit der Praxis einiger Allgemeiner Ortskrankenkassen (AOK) auseinandersetzen, die bereits mit Einleitung des Prüfverfahrens nach § 275 SGB V die bestrittenen Teile des Rechnungsbetrages zurückhalten bzw. die Zahlung der Rechnung trotz der entgegenstehenden Regelungen zur Fälligkeit in den Landesverträgen nach § 112 SGB V ganz verweigern. Damit wird den Krankenhäusern teilweise erhebliche Liquidität entzogen, so dass diese Praxis zu einem ernsten Finanzierungsproblem für die Krankenhäuser werden könnte, wenn alle Krankenkassen so verfahren würden. Weiter lesen

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Massenprüfungen durch den MDK bleiben rechtswidrig

Der Gesetzgeber hat mit der Neugestaltung des Prüfverfahrens nach § 275 SGB V in den letzten Jahren viel Mühe darauf verwendet, die Zahl der Prüfverfahren auf ein verträgliches Maß zu senken. Mit diesem Ziel ist der Gesetzgeber aber gescheitert. Mittlerweile sind Prüfquoten von 20 bis 25 % keine Seltenheit in den Krankenhäusern. Die teilweise für alle Beteiligten überraschende Rechtsprechung des 1. Senates des BSG liefert für die Krankenkassen leider immer wieder Anlass Massenprüfungen einzuleiten, die mit dem Sinn und Zweck der Einzelfallprüfung nach § 275 SGB V nichts zu tun haben. Gerade die Rechtsprechung des BSG zu den Anforderungen der Codierung von Komplexpauschalen (vgl. etwa BSG, Urteil vom 14.10.2014 – B 1 KR 26/13 –) oder etwa zur Fallzusammenführung und zum fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhalten (vgl. BSG, Urteil vom 28.03.2017 – B 1 KR 29/16 R –) war Anlass für die Krankenkassen oft ohne Bezug zum individuellen Behandlungsfall eine Vielzahl von Prüfverfahren einzuleiten. Auch in jüngster Zeit sind wieder solche Massenprüfungen zu beobachten.

Dieses Vorgehen ist immer wieder von der Rechtsprechung kritisch beurteilt worden (vgl. etwa Bayerisches LSG, Urteil vom 16.01.2018 – L 5 KR 403/14 –; LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 28.06.2017 – L 4 KR 40/16 – und SG Regensburg, Urteil vom 12.04.2017 – S 2 KR 654/16 –). Weiter lesen