Rubrik: MDK

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Hilft das Verbot der Aufrechnung weiter?

Der vom Bundesgesundheitsministerium vorgelegte Entwurf eines MDK-Reformgesetzes wird noch für viele Diskussionen sorgen. Für die Abrechnungsstreitigkeiten zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern ist ein zentrales Anliegen des Entwurfes, ein Verbot der Aufrechnung für die Krankenkassen einzuführen. Ob dies den Krankenhäusern weiterhelfen wird, ist aber zweifelhaft. Weiter lesen

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Zum Vorschlag eines MDK-Reformgesetzes

Die aktuellen Massenverfahren der Krankenkassen zu den angebllich fehlerhaften Krankenhausabrechnungen haben zu einer enormen Belastung der Sozialgerichte geführt, die sich nun in der Öffentlichkeit darüber auch entsprechend beklagen. Von Seiten der Sozialgerichtsbarkeit wird dazu ernsthaft für ein verpflichtendes und kostenpflichtiges Schlichtungsverfahren plädiert, obwohl der Gesetzgeber mit der beabsichtigten Einführung eines solchen Schlichtungsverfahrens in der Vergangenheit bereits krachend gescheitert ist. In der Politk wird zur Lösung der Problematik  ein neues MDK-Reformgesetz vorgeschlagen, mit dem sich das Prüfwesen im Bereich der Krankenhausabrechnung grundlegend ändern wird. Weiter lesen

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Keine rückwirkende Rückforderung der Aufwandspauschalen

Im Zuge des neuen Verjährungsrecht des Pflegepersonalstärkungsgesetz haben zahlreiche Krankenkassen in Sammelklagen die Rückforderung von teilweise bereits im Jahr 2014 gezahlten Aufwandspauschalen geltend gemacht, weil auch zum damaligen Zeitpunkt angeblich lediglich Prüfungen auf sachlich-rechnerische Richtigkeit durchgeführt worden seien.

Diese merkwürdige Argumentation wird auch auf die Entscheidungen des Bundesverfassungsgerichts vom 26.11.2018 (- 1 BvR 318/17, 1 BvR 1474/17 und 1 BvR 2207/17 -) gestützt, wobei schon erstaunlich ist, dass die Krankenkassen nachträglich die angebliche Durchführung einer Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit behaupten, obwohl ihnen ein solches Prüfverfahren vor der Entscheidung des BSG vom 01.07.2014 (- B 1 KR 29/13 R -) völlig unbekannt war.

Diesen merkwürdigen Widerspruch im Verhalten der Krankenkassen hat das Landessozialgericht Baden-Württemberg in der Entscheidung vom 09.04.2019 (- L 11 KR 1359/18 -) auch zum Anlass genommen, eine entsprechende Klage einer Krankenkasse unter dem Gesichtspunkt einer unzulässigen Rechtsausübung wegen widersprüchlichen Verhaltens nach den Grundsätzen von Treu und Glauben zurückzuweisen. Weiter lesen

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Wirtschaftlichkeitsgebot und Fallzusammenführung

Die Rechtsprechung des BSG zum wirtschaftlichen Alternativverhalten und der Fallzusammenführung (vgl. BSG, Urteil vom 28.03.2017 – B 1 KR 29/16 R –) bereitet den Krankenhäusern im Rahmen der Abrechnungsprüfung einige Probleme. Die Krankenkassen machen von diesem neuen Instrument der Realisierung von Einsparpotentialen verstärkt Gebrauch.

Umso erfreuliche ist es daher, wenn die Sozialgerichte versuchen, diesen Auswüchsen Einhalt zu gebieten. Weiter lesen

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Wann wird die Massenprüfung zum Rechtsmissbrauch?

Die grundlegenden Auseinandersetzungen über die Notwendigkeit stationärer Behandlungen können für spezialisierte Vertragskrankenhäuser nach § 108 Nr. 3 SGB V zur Existenzbedrohung werden, wenn die Krankenkassen dazu übergehen, jeden Behandlungsfall durch den MDK nach § 275 SGB V überprüfen zu lassen und entsprechende Verrechnungen vornehmen. Gerade Fachkliniken im Bereich der Schmerztherapie, der Psychiatrie oder Psychosomatik können durch Massenprüfungen in eine finanzielle Schieflage kommen, wobei sich immer die Frage nach dem Rechtsmissbrauch der Prüfkompetenz der Krankenkasse stellt.

Das Sächsische Landessozialgericht hatte in einem aktuellen Beschluss vom 26.02.2019 (– L 9 KR 691/17 B ER –) über ein entsprechendes Eilverfahren eines Krankenhausträger zu entscheiden. Weiter lesen

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Zu späte Übersendung von Behandlungsunterlagen – Ausschlussfrist in der PrüfvV?

Nach wie vor ist durch die Rechtsprechung nicht abschließend geklärt, ob die vierwöchige Frist für die Übersendung der Behandlungsunterlagen in § 7 Abs. 2 Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) vom 01.09.2014 eine echte Ausschlussfrist ist.

In der aktuellen Regelung des § 7 Abs. 2 PrüfvV haben sich die Vertragsparteien im gegenseitigen Interesse für eine differenzierte Regelung entschieden, die neben einer längeren Frist auch die Möglichkeit einer Nachlieferung von Unterlagen durch das Krankenhaus gegen eine Aufwandsentschädigung für die Krankenkasse vorsieht.

Die vorangehende Regelung wird von den Krankenkassen aber als strenge Ausschlussfrist gesehen, wozu sich die Krankenkassen auf die Entscheidung des LSG Baden-Württemberg vom 17.04.2018 (- L 11 KR 936/17 -) berufen. Mehrere Sozialgerichte vertreten dazu aber eine andere Ansicht und weisen insbesondere auf die fehlende Ermächtigungsgrundlage sowie den unklaren Wortlaut des § 7 Abs. 2 PrüfvV hin (vgl. etwa SG Lüneburg, Urteil vom 22.02.2018 – S 9 KR 192/15 –).

In einer aktuellen Entscheidung vom 02.01.2019 (- S 14 KR 1/18 -) hat das SG Marburg die Rechtsposition der Krankenkassen gestärkt und ebenfalls angenommen, dass es sich bei § 7 Abs. 2 PrüfvV um eine Ausschlussfrist handelt. Weiter lesen

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Bundesverfassungsgericht bestätigt BSG-Rechtsprechung zur Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit

Die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) zur Erfindung des gesonderten Prüfverfahrens auf sachlich-rechnerische Richtigkeit der Krankenhausabrechnung hat viel berechtigte Kritik erfahren. Sie war mit Blick auf die Bindung des BSG an die gesetzlichen Vorgaben des Prüfverfahrens nach § 275 Abs.1 SGB V auch unter Hinweis auf einen Verstoß gegen Art. 20 Abs. 3 GG in mehreren Verfassungsbeschwerden angegriffen worden. Das Bundesverfassungsgericht (BVerfG) hat nun mit Beschluss vom 26.11.2018 (– 1 BvR 318/17 –) die Verfassungsbeschwerden nicht zur Entscheidung angenommen und damit die Rechtsprechung des BSG bestätigt. Weiter lesen