Rubrik: MDK

0

Unbeschränkte Beweislast der Krankenhäuser für korrekte Abrechnung?

Leider haben eine Vielzahl von Krankenhäuser noch mit gerichtlichen Verfahren zu Altfällen zutun, in denen die Krankenkassen Ende 2018 eine Vielzahl von Klagen auf Rückzahlungen von Krankenhausvergütungen aus den Jahren 2014 und 2015 anhängig gemacht hatten und dabei relativ pauschal die fehlerhafte Kodierung von Komplexpauschalen beanstandeten, ohne dass für die Krankenhausabrechnungen jemals ein Prüfverfahren nach den damaligen Vorschriften des § 275 SGB V eingeleitet worden ist. Besonders beliebt sind dabei die Kodierung des OPS-Kodes 8-550 bzgl. der angeblich fehlerhaften Dokumentation der Teambesprechungen unter Verweis auf die Entscheidung des BSG vom 15.10.2014 (- B 1 KR 19/17 R -). Viele Krankenhäuser haben sich in den entsprechenden Verfahren zum Nachweis der richtigen Kodierung geweigert, die Behandlungsunterlagen vorzulegen, weil aus Sicht der Krankenhäuser die Beweislast für den Erstattungsanspruch bei den Krankenkassen liegt. Weiter lesen

4

Zur Abrechnung der intensivmedizinischen Komplexbehandlung

Die Abrechnung und Rechnungsprüfung bei einer Komplexbehandlung ist nach wie vor eines der großen Konfliktfelder zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern, auf welchen insbesondere die Krankenhäuser durch die Rechtsprechung in den vergangenen Jahren manche bittere Niederlage erleiden mussten.

Dieser Reihe von gerichtlichen „Tiefschlägen“ hat das Hessische LSG in der Entscheidung vom 25.02.2021 (- L 8 KR 722/18 -) eine weitere Niederlage für die Krankenhausseite hinzugefügt.

Streitgegenständlich war die Kodierung einer aufwendigen intensivmedizinischen Komplexbehandlung nach dem OPS-Kode 8-98f für einen Behandlungsfall aus dem Jahr 2017 in einem Krankenhaus, dass die 24-stündige Verfügbarkeit der radiologischen Diagnostik mit einer kooperierenden radiologischen Berufsausübungsgemeinschaft sicherstellte. Weiter lesen

2

Keine Überprüfung der stationären Behandlungsnotwendigkeit ohne Prüfverfahren

Das Landessozialgericht Baden-Württemberg hatte sich im Urteil vom 30.03.2021 (–L 11 KR 2846/19–) mit der Frage auseinanderzusetzen, ob eine Krankenkasse unter Hinweis auf einen abgelehnten Leistungsantrag des Versicherten, die stationäre Behandlungsnotwendigkeit auch gegenüber dem Krankenhaus bestreiten kann, wenn die Krankenkassen kein Überprüfungsverfahren durch den Medizinischen Dienst (MD) eingeleitet hat.

Wie in anderen Verfahren war auch hier die Abrechnung einer Schlauchmagenoperation streitgegenständlich, für welche die Krankenkasse die Kostenübernahme im Vorfeld der stationären Behandlung gegenüber dem betroffenen Versicherten aufgrund der fehlenden stationären Behandlungsnotwendigkeit abgelehnt hatte.

Das LSG Baden-Württemberg nahm auch dazu an, dass die Krankenkasse mit den Einwendungen, dass die Operation und der stationäre Aufenthalt nicht erforderlich waren, ausgeschlossen sei, weil das notwendige Überprüfungsverfahren nicht eingeleitet worden ist. Weiter lesen

0

BSG bleibt dabei – geriatrische Behandlung erst ab 60 Jahre

Das BSG bestätigte mit seiner Entscheidung vom 17.12.2020 (- B 1 KR 21/20 -) seine Auffassung, wonach die Kodierung des OPS-Kode 8-550 für die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung ein Mindestalter des Patienten von 60 Jahren voraussetzt.

Dies war bereits Gegenstand der kritisierten Entscheidung des BSG vom 23.06.2015 (- B 1 KR 21/14 R -), welches allerdings auch für zahlreiche Kritik gesorgt hatte. So hatte auch das LSG Hamburg in seiner Entscheidung vom 28.05.2020 (- L 1 KR 25/18 -) dem BSG widersprochen und darauf hingewiesen, dass der OPS-Kode 8-550 kein Mindestalter voraussetze. Die vom LSG Hamburg zugelassene Revision führte nun zur Aufhebung der Entscheidung. Weiter lesen

2

Keine Verpflichtung des MD zur Einhaltung von Fristen der PrüfvV

Während alle Beteiligten auf die Neugestaltung des Prüfverfahren für die Abrechnung stationäre Behandlungen nach § 17c Abs. 2 KHG warten, kämpfen die Gerichte noch mit den Problemen der Anwendung der aktuellen Prüverfahrensvereinbarung (PrüfvV). Dabei betreffen die Bedeutung der in der PrüfvV vorgesehenen Fristen nicht nur das Verhältnis zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern, sondern auch das Verhältnis zwischen Krankenkassen und medizinischen Dienst (MD).

In einer aktuellen Entscheidung des Sozialgerichts München vom 16.01.2020 (- S 59 KR 3754/19 ER -) in einem Eilverfahren wurde festgestellt, dass aller Wahrscheinlichkeit nach, kein Anspruch der Krankenkasse gegen den MD besteht, eine gutachtlicher Stellungnahme innerhalb einer Frist von 10 Monaten vorzulegen. Weiter lesen

6

Ohne Not ins Elend – Unklarheiten des neuen MDK-Reformgesetzes

Das zum 01.01.2020 in Kraft tretende MDK-Reformgesetz sieht eine Reihe von Neuerungen für die Prüfung von Krankenhausabrechnungen durch die gesetzlichen Krankenkassen vor, die eine Vielzahl von ungeklärten Problemen mit sich bringen. Eigentlich war davon auszugehen, dass der Gesetzgeber aus dem Debakel durch das Pflegepersonal-Stärkungsgesetz gelernt hat. Aber auch für das MDK-Reformgesetz scheint der Grundsatz zu gelten, dass ein öffentlichkeitstauglicher Aktionismus der gesetzgeberischen Sorgfalt vorgeht. Leidtragende sind neben den Krankenhäusern und Krankenkassen am Ende die versicherten Patienten, deren Interessen die Gesundheitspolitik eigentlich vorrangig verpflichtet sein sollte. Auch durch das neue Gesetz rollt bereits wieder eine Klagewelle, deren Sinn und Zweck aber zu bezweifeln ist.

Letztlich ist unerklärlich, wie der Gesetzgeber sein eigentliches Ziel, die MDK-Prüfquoten zu begrenzen, mit den nun vorgesehenen Instrumenten erreichen will. Vielmehr scheint das nun vorliegende MDK-Reformgesetz alles zu tun, um die Prüfungen für die Krankenkassen lukrativer zu machen, so dass nicht ersichtlich ist, warum der mit der Abrechnungsprüfung verbundene Aufwand geringer werden sollte.  Hinzu kommt, dass durch die schlechte Qualität des Gesetzes eine Vielzahl von klärungsbedürftigen Punkten derzeit offen bzw. unklar sind. Von der Vielzahl von Unklarheiten durch das MDK-Refomgesetz sollen vorliegend nur ein paar Probleme angesprochen werden: Weiter lesen

0

Ausschlussfristen im MDK-Verfahren?

Die Rechtsprechung streitet nach wie vor darüber, ob die Regelungen zu der fristgebundenen Vorlage von Unterlagen an den MDK im Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1 SGB V nach § 7 Abs. 2 PrüfVV eine materiell-rechtliche, auch die Gerichte bindende Ausschlussfrist darstellt.

In zwei aktuellen Entscheidungen kommen das Sozialgericht Kassel und das Sozialgericht Duisburg zu entgegengesetzten Ergebnissen. Weiter lesen