Rubrik: DRG-Abrechnung

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Keine Einzelfallprüfung im Rahmen nachträglicher sachlich-rechnerischer Berichtigungen

Die Sozialgerichte beschäftigt leider immer noch die Frage, in welchen Umfang Einwendungen von Krankenkassen gegen Abrechnungen der Krankenhäuser zu prüfen sind, die aufgrund von BSG-Entscheidungen lange nach Beendigung des Abrechnungsvorgang der stationären Behandlungen und dem Ablauf der Prüffrist nach dem damaligen § 275 Abs. 1c SGB V erhoben worden sind. Die damit bezweckte Nachholung einer Einzelfallprüfung ist eigentlich kaum begründbar,

Das LSG Berlin-Brandenburg hat in einer aktuellen Entscheidung vom 12.05.2021 (- L 9 KR 190/18 -) dazu noch einmal auf den begrenzten Aufklärungsbedarf der Gericht hingewiesen, auch wenn die Einwendungen der Krankenkassen sich auf eine sachlich-rechnerische Berichtigung bezogen haben. Auch diese Entscheidung verneint die Notwendigkeit und Möglichkeit einer Nachholung einer umfassenden Einzelfallprüfung im gerichtlichen Verfahren ohne vorheriges Prüfverfahren durch den MDK. Weiter lesen

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BSG bleibt dabei – geriatrische Behandlung erst ab 60 Jahre

Das BSG bestätigte mit seiner Entscheidung vom 17.12.2020 (- B 1 KR 21/20 -) seine Auffassung, wonach die Kodierung des OPS-Kode 8-550 für die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung ein Mindestalter des Patienten von 60 Jahren voraussetzt.

Dies war bereits Gegenstand der kritisierten Entscheidung des BSG vom 23.06.2015 (- B 1 KR 21/14 R -), welches allerdings auch für zahlreiche Kritik gesorgt hatte. So hatte auch das LSG Hamburg in seiner Entscheidung vom 28.05.2020 (- L 1 KR 25/18 -) dem BSG widersprochen und darauf hingewiesen, dass der OPS-Kode 8-550 kein Mindestalter voraussetze. Die vom LSG Hamburg zugelassene Revision führte nun zur Aufhebung der Entscheidung. Weiter lesen

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BSG und Schlichtungsausschuss relativieren strenge Auslegung bei Beatmung

Das BSG hatte in einer aktuellen Entscheidung vom 17.12.2020 (- B 1 KR 13/20 -) sich erneut mit der Frage der Kodierung der maschinellen Beatmung nach der Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) 1001l auseinanderzusetzen.

In der Entscheidung vom 19.12.2017 (- B 1 KR 18/17 -) hatte das BSG festgestellt, dass die Spontanatmungsstunden während der Unterbrechungen der Beatmung nur dann kodiert werden dürfen, wenn sie in eine Phase der Entwöhnung fielen und daher auch eine Gewöhnung an die maschinelle Beatmung verlangen. Diese medizinisch wenig sinnvolle Definition war auf breite Kritik gestoßen. Teile der Rechtsprechung sind dieser Auffassung auch nicht gefolgt.

In der aktuellen Entscheidung hatte das BSG die Frage zu beantworten, ob die Spontanbeatmungszeiträume auch dann bei der Kodierung zu berücksichtigen sind, wenn gar keine Gewöhnung gelingt, sondern der Patient aufgrund der nach wie vor instabilen respiratorischen Situation mit einem Heimbeatmungsgerät entlassen wird. Weiter lesen

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Treuwidrigkeit der rückwirkenden Änderung der Erstattungspraxis durch Krankenkassen

Nach wie vor sind die Sozialgerichte mit massenhaft Klagen von Krankenkassen auf Rückzahlung von Vergütungen aufgrund der Rechtsprechung des BSG beschäftigt, welche von der jahrelangen Erstattungspraxis der Krankenkassen abweicht. Gerade die Urteile des BSG zu den Anforderungen der Kodierung von neurologischen oder geriatrischen Komplexpauschalen führt zu Wellen von gerichtlichen Inanspruchnahmen der Krankenhäuser durch die Krankenkassen, obwohl vielleicht die Treuwidrigkeit dieses Verhaltens der Krankenkasse beanstandet worden ist.

Eine aktuelle Entscheidung des LSG Berlin-Brandenburg vom 26.08.2020 (– L 9 KR 462/17 –) kann einen Hoffnungsschimmer für die betroffenen Krankenhäuser in diesen Massenverfahren bedeuten. Denn das LSG geht davon aus, dass einem Erstattungsanspruch einer Krankenkasse der Einwand unzulässiger Rechtsausübung nach § 242 BGB (Treuwidrigkeit) entgegenstehen kann, wenn die Vergütung langjähriger Verwaltungspraxis entsprach und erst auf der Grundlage einer Entscheidung des BSG zu Kodierungsfragen rückwirkend für Zeiten vor der Entscheidung Erstattungsansprüche begründet werden. Weiter lesen

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Ausschlussfrist für nachträgliche Strukturprüfung der Krankenkassen?

Die insbesondere von der Bahn-BKK eingereichten Klagen zur nachträglichen Prüfung der Strukturvoraussetzungen für die Abrechnung des OPS-Kodes 8-550 beschäftigen nach wie vor die Gerichte. Die Ende 2018 eingereichten Sammelklagen bestehen weitgehend allein aus der pauschalen Behauptung, dass die betroffenen Krankenhäuser bestimmtes nach dem OPS-Kodes 8-550 nicht vorhalte. Sobald der Nachweis des notwendigen Personals erbracht wird, wendet die Bahn-BKK in der Regel ein, dass die Beteiligung des Personals nach den Vorgaben des BSG im Urteil vom 19.12.2017 (– B 1 KR 19/17 R –) für die Behandlung nicht ausreichend dokumentiert sei, obwohl die Bahn-BKK für die entsprechenden Behandlungsfälle keinen Prüfauftrag nach § 275 Abs. 1c SGB V aF. erteilt hatte.

Diesem rechtsmissbräuchlichen Vorgehen der Krankenkassen ist das Sozialgericht Fulda mit einem Gerichtsbescheid vom 25.08.2020 (- S 4 KR 411/18 -)  mit einer erstaunlichen Begründung zur Annahme einer Ausschlussfrist für Rechnungskürzungen entgegengetreten.

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Vorrang der FPV bei Fallzusammenführung

Leider beschäftigt die Rechtsprechung des BSG zum wirtschaftlichen Alternativverhalten die Krankenhäuser immer noch, weil die Krankenkassen vermehrt Fallzusammenführungen verlangen, selbst wenn die Fallzusammenführung nach den Regelungen des § 2 Fallpauschalenverordnung (FPV) ausdrücklich ausgeschlossen ist. Der Gesetzgeber hatte sich dieses Problems durch die Einfügung des § 8 Abs. 5 Satz 3 KHEntgG zum 01.01.2019 mit dem Gesetz zur Stärkung des Pflegepersonals (Pflegepersonal-Stärkungsgesetz) bereits angenommen, wonach in anderen als den vertraglich oder gesetzlich bestimmten Fällen eine Fallzusammenführung insbesondere aus Gründen des Wirtschaftlichkeitsgebots nicht zulässig ist. Diese Regelung entfaltet allerdings keine Rückwirkung für Altfälle (vgl. BSG, Urteil vom 19.11.2019 – B 1 KR 6/19 R –).

Allerdings ist durch das Sächsische Landessozialgericht bereits in einer Entscheidung vom 13.02.2019 (- L 1 KR 315/14 -) klargestellt worden, dass wenn auf der Grundlage der FPV  eine ausdrückliche, auf allgemeinen wirtschaftlichen und medizinischen Erwägungen beruhende Regelung für eine bestimmte Fallgestaltung getroffen ist, sich die Krankenkassen im Rahmen der Auffälligkeitsprüfung nicht darauf berufen können, dass die Anwendung dieser Regelung im konkreten Einzelfall gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot verstößt. Weiter lesen

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Entwöhnung als Befreiung des Patienten von der Beatmung

Mittlerweile scheint die Rechtsprechung des BSG die unterinstanzlichen Gerichte immer weniger zu überzeugen. So hat das LSG Bayern in einer Entscheidung vom 26.05.2020 (– L 5 KR 273/17 –) der Auffassung des BSG  vom 19.12.2017 (– B 1 KR 18/17 R -) zu den Voraussetzungen der Kodierung von Beatmungsstunden widersprochen. Weiter lesen