Nach der neuen Rechtsprechung des BSG gewähre die fingierte Genehmigung der Leistung nach § 13a Abs. 3a Satz 6 SGB V keinen eigenständigen Leistungsanspruch (so noch etwa BSG, Urteil vom 08.03.2016 – B 1 KR 25/15 R –), sondern nur eine vorläufige Rechtsposition, die ihm lediglich einen begrenzten Kostenerstattungsanspruch zubillige. Die Entscheidung liegt bisher nur als Termingsbericht vor.
Die Krankenhäuser müssen sich gerade in immer noch bei den Gerichten anhängigen Altfällen mit den Behauptungen der Krankenkassen auseinandersetzen, dass eigentlich keine Auffälligkeitsprüfung im Sinne des § 275 Abs. 1c SGB V aF. durchgeführt worden sei, sondern „nur“ eine Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit, so dass etwa kein Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V aF. entstanden sei.
Dabei nehmen die Versuche einer nachträglichen „Umwidmung“ einer Auffälligkeitsprüfung in eine angebliche sachlich-rechnerische Prüfung teilweise absurde Züge an. Weiter lesen
In einer aktuellen Entscheidung des SG Gelsenkirchen vom 13.05.2020 (- S 46 KR 2242/19 -) war zu klären, ob aus einer Behandlung aus dem Jahr 2015 die Krankenkassen aufgrund einer sachlich-rechnerischen Berichtigung nach dem Landvertrag gem. § 112 SGB V in Nordrhein-Westfalen überhaupt zur Aufrechnung der Beträge berechtigt gewesen ist.
Hintergrund der Auseinandersetzung ist, dass nach der Rechtsprechung des LSG Nordrhein-Westfalen die in § 15 Abs. 4 S. 2 Landesvertrag NRW vereinbarte Regelung ein konkludentes Aufrechnungsverbot für nicht ausdrücklich erwähnte Fälle (LSG NRW, Urteil vom 06.12.2016 – L 1 KR 358/15 –) enthält.
Vor diesem Hintergrund hat das SG Gelsenkirchen der Klage des Krankenhauses auf Rückzahlung der Beträge aufgrund einer fehlenden Aufrechnungsmöglichkeit der Krankenkasse stattgegeben. Weiter lesen
Mit einigen Erstaunen haben die Krankenhäuser die Entscheidung des BSG vom 19.11.2019 (- B 1 KR 13/19 -) zur Kenntnis genommen, wonach einem Krankenhaus trotz fehlender Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung ein Vergütungsanspruch für die weitere Behandlung eines Patienten zustehen soll, wenn kein geeigneter Reha-Platz zur Verfügung steht. Eine solche Behandlung eines „Reha-Notfalls“ im Krankenhaus müssten die Krankenkassen bezahlen.
Die Entscheidung stellt eine erstaunliche Kurskorrektur des 1. Senates des BSG dar, weil dieser bisher allein auf die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung abgestellt hatte und eventuell fehlende Möglichkeiten der Anschlussversorgung unberücksichtigt ließ (so etwa BSG, Urteile vom 17.11.2015 – B 1 KR 20/15 R – und vom 10.03.2015 – B 1 KR 2/15 R –).
Von dieser Rechtsprechung scheint sich der 1.Senat des BSG nun zumindest für den Fall eines fehlenden Reha-Platzes zu distanzieren. Weiter lesen
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