Rubrik: Aufwandspauschale

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BSG entscheidet über Rückforderung der Aufwandspauschale

Das BSG hat die strittige Frage zu den Rückforderungen bereits gezahlter Aufwandspauschale in Folge der viel diskutierten höchstrichterlichen Erfindung der Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit (BSG, Urteil vom 01.07.2014 – B 1 KR 29/13 R –) in einer grundlegenden Entscheidung am 16.07.2020 (- B 1 KR 15/19 R -) geklärt.

Das Gericht hob dabei die bereits vielfach kritisierte Entscheidung des LSG Nordrhein-Westfalen vom 13.12.2018 (- L 5 KR 738/16 -) auf, mit welcher das Krankenhaus zur vollständigen Rückzahlung aller Aufwandspauschalen für Kodierprüfungen verurteilt worden war. Gleichzeitig hat das BSG aber die Rückforderungen der Krankenkassen für bereits abgeschlossene Prüfverfahren nicht grundsätzlich ausgeschlossen. Weiter lesen

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Abgrenzung zwischen Auffälligkeitsprüfung und Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit

Die Krankenhäuser müssen sich gerade in immer noch bei den Gerichten anhängigen Altfällen mit den Behauptungen der Krankenkassen auseinandersetzen, dass eigentlich keine Auffälligkeitsprüfung im Sinne des § 275 Abs. 1c SGB V aF. durchgeführt worden sei, sondern „nur“ eine Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit, so dass etwa kein Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V aF. entstanden sei.

Dabei nehmen die Versuche einer nachträglichen „Umwidmung“ einer Auffälligkeitsprüfung in eine angebliche sachlich-rechnerische Prüfung teilweise absurde Züge an. Weiter lesen

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Auch SG Aachen verneint Rückzahlungsansprüche der Krankenkassen für Aufwandspauschalen

Die Problematik der massenhaften Rückforderung in der Vergangenheit gezahlter Aufwandspauschalen beschäftigt nach wie vor die Gerichte, wobei die Krankenkassen die teilweise widerstreitenden Entscheidungen sicherlich bald vor den 1. Senat des BSG bringen werden. Wie der 1. Senat des BSG mit diesen Klagen aufgrund seiner vielkritisierten Rechtsprechung zur Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V umgehen wird, bleibt abzuwarten.

Derzeit scheint sich allerdings in der überwiegenden Rechtsprechung der Sozilagerichte die Linie herauszukristallisieren, dass zumindest vor der Entscheidung des BSG vom 01.07.2014 (- B 1 KR 29/13 R – u.a.) ein Anspruch der Krankenkassen auf Rückzahlung der Aufwandspauschalen wegen angeblich durchgeführter sachlich-rechnerischer Berichtigungen vereint wird (so bereits LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 09.04.2019 – L 11 KR 1359/13 R –). Weiter lesen

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Keine rückwirkende Rückforderung der Aufwandspauschalen

Im Zuge des neuen Verjährungsrecht des Pflegepersonalstärkungsgesetz haben zahlreiche Krankenkassen in Sammelklagen die Rückforderung von teilweise bereits im Jahr 2014 gezahlten Aufwandspauschalen geltend gemacht, weil auch zum damaligen Zeitpunkt angeblich lediglich Prüfungen auf sachlich-rechnerische Richtigkeit durchgeführt worden seien.

Diese merkwürdige Argumentation wird auch auf die Entscheidungen des Bundesverfassungsgerichts vom 26.11.2018 (- 1 BvR 318/17, 1 BvR 1474/17 und 1 BvR 2207/17 -) gestützt, wobei schon erstaunlich ist, dass die Krankenkassen nachträglich die angebliche Durchführung einer Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit behaupten, obwohl ihnen ein solches Prüfverfahren vor der Entscheidung des BSG vom 01.07.2014 (- B 1 KR 29/13 R -) völlig unbekannt war.

Diesen merkwürdigen Widerspruch im Verhalten der Krankenkassen hat das Landessozialgericht Baden-Württemberg in der Entscheidung vom 09.04.2019 (- L 11 KR 1359/18 -) auch zum Anlass genommen, eine entsprechende Klage einer Krankenkasse unter dem Gesichtspunkt einer unzulässigen Rechtsausübung wegen widersprüchlichen Verhaltens nach den Grundsätzen von Treu und Glauben zurückzuweisen. Weiter lesen

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Zur „Erfindung“ der Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit durch das BSG

Wir hatten uns bereits mehrfach mit der problematischen Rechtsprechung des BSG zur Annahme einer Prüfung von Krankenhausabrechnungen auf sachlich-rechnerische Richtigkeit auseinandergesetzt. Eines der Kernprobleme der vielfach kritisierten Rechtsprechung des 1. Senates des BSG ist nach wie vor, dass vor der grundlegenden Entscheidung des Gerichts zum 01.07.2014 (- B 1 KR 29/13 R -), in welcher das Gericht die Existenz eines solchen Prüfverfahrens einfach voraussetzte, von diesem angeblich schon immer vorhanden Prüfungsverfahren keiner der beteiligten Kostenträger und Leistungserbringer Kenntnis hatte.

Das BSG wird zwar nicht müde zu betonen, dass es das Prüfverfahren schon immer gegeben habe, jedoch zeigt eine Analyse der Rechtsprechung des BSG bis zum Juli 2014 sehr deutlich, dass selbst das BSG die Existenz eines solchen Prüfverfahren in seiner Rechtsprechung bis Juli 2014 nicht angenommen hat. Weiter lesen