Aktuell sind noch zahlreiche gerichtliche Verfahren um die Zahlung der Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V aF (nunmehr § 275c Abs. 1 Satz 2 SGB V) anhängig, wobei insbesondere strittig ist, ob entsprechende Ansprüche des Krankenhauses nicht bereits verjährt sind. Die Verjährung der Ansprüche auf Zahlung der Aufwandspauschale ist dabei von den Gerichten sehr unterschiedlich bewertet worden.
Die gerichtlichen Verfahren um die Zahlung der Aufwandspauschale kommen nicht zum Ende. Aktuell beschäftigen sich die Sozialgerichte mit der Verjährung des Anspruches auf Zahlung einer Aufwandspauschale.
In einer aktuellen Entscheidung des SG Berlin vom 10.03.2021 (– S 28 KR 1751/18 WA –) vertrat das Gericht die Auffassung, dass eine Aufwandspauschale aus einem Prüfverfahren aus dem Jahr 2012 auch im Jahr 2017 noch nicht verjährt gewesen sein soll, weil die Krankenkasse dem klagenden Krankenhaus das Ergebnis des Prüfverfahrens nicht mitgeteilt und das Prüfverfahren auch nie beendet habe. Weiter lesen
Leider sind die Gericht nach wie vor damit beschäftigt, Rechtsstreitigkeiten über die Rückforderungen von gezahlten Aufwandspauschalen zu entscheiden, auch wenn das BSG mit der Entscheidung vom 16.07.2020 (- B 1 KR 15/19 R -) die wesentlichen Grundlagen zu möglichen Rückforderungen aufgrund durchgeführter Prüfungen auf sachlich-rechnerische Richtigkeit geklärt hat.
Eine zentrale Frage war dabei, ob die Krankenkassen soweit in den Landesverträgen nach § 112 SGB V Aufrechnungsverbote enthielten, die Krankenkasse die behaupteten Rückforderungen überhaupt mit unstrittigen Krankenhausforderungen aufrechnen durften. Weiter lesen
Das Gericht hob dabei die bereits vielfach kritisierte Entscheidung des LSG Nordrhein-Westfalen vom 13.12.2018 (- L 5 KR 738/16 -) auf, mit welcher das Krankenhaus zur vollständigen Rückzahlung aller Aufwandspauschalen für Kodierprüfungen verurteilt worden war. Gleichzeitig hat das BSG aber die Rückforderungen der Krankenkassen für bereits abgeschlossene Prüfverfahren nicht grundsätzlich ausgeschlossen. Weiter lesen
Die Krankenhäuser müssen sich gerade in immer noch bei den Gerichten anhängigen Altfällen mit den Behauptungen der Krankenkassen auseinandersetzen, dass eigentlich keine Auffälligkeitsprüfung im Sinne des § 275 Abs. 1c SGB V aF. durchgeführt worden sei, sondern „nur“ eine Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit, so dass etwa kein Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V aF. entstanden sei.
Dabei nehmen die Versuche einer nachträglichen „Umwidmung“ einer Auffälligkeitsprüfung in eine angebliche sachlich-rechnerische Prüfung teilweise absurde Züge an. Weiter lesen
Die Problematik der massenhaften Rückforderung in der Vergangenheit gezahlter Aufwandspauschalen beschäftigt nach wie vor die Gerichte, wobei die Krankenkassen die teilweise widerstreitenden Entscheidungen sicherlich bald vor den 1. Senat des BSG bringen werden. Wie der 1. Senat des BSG mit diesen Klagen aufgrund seiner vielkritisierten Rechtsprechung zur Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V umgehen wird, bleibt abzuwarten.
Derzeit scheint sich allerdings in der überwiegenden Rechtsprechung der Sozilagerichte die Linie herauszukristallisieren, dass zumindest vor der Entscheidung des BSG vom 01.07.2014 (- B 1 KR 29/13 R – u.a.) ein Anspruch der Krankenkassen auf Rückzahlung der Aufwandspauschalen wegen angeblich durchgeführter sachlich-rechnerischer Berichtigungen vereint wird (so bereits LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 09.04.2019 – L 11 KR 1359/13 R –). Weiter lesen
Im Zuge des neuen Verjährungsrecht des Pflegepersonalstärkungsgesetz haben zahlreiche Krankenkassen in Sammelklagen die Rückforderung von teilweise bereits im Jahr 2014 gezahlten Aufwandspauschalen geltend gemacht, weil auch zum damaligen Zeitpunkt angeblich lediglich Prüfungen auf sachlich-rechnerische Richtigkeit durchgeführt worden seien.
Diesen merkwürdigen Widerspruch im Verhalten der Krankenkassen hat das Landessozialgericht Baden-Württemberg in der Entscheidung vom 09.04.2019 (- L 11 KR 1359/18 -) auch zum Anlass genommen, eine entsprechende Klage einer Krankenkasse unter dem Gesichtspunkt einer unzulässigen Rechtsausübung wegen widersprüchlichen Verhaltens nach den Grundsätzen von Treu und Glauben zurückzuweisen. Weiter lesen
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