Das BSG hat sich am 28.08.2024 in einer Reihe von Entscheidungen (- B 1 KR 18/23 R -, – B 1 KR 23/24 R -, B 1 KR 24/24 und – B 1 KR 25/24 R -) mit der strittigen Frage zu beschäftigen, ob die Vertragsparteien der sog. Übergangs-PrüfVV berechtigt waren, die Fortgeltung der unbeschränkten Aufrechnungsmöglichkeit der Krankenkassen nach den Regelungen der §§ 8, 10 PrüfVV 2016 zu vereinbaren, nach dem zum 01.01.2020 das grundsätzliche Aufrechnungsverbot in § 109 Abs. 6 SGB V in Kraft getreten ist.
Das BSG hat sich dazu entschieden, dass die Regelungen der Übergangs-PrüfVV mit der umfassenden Aufrechnungsmöglichkeit für den Zeitraum 01.01.2020 bis zum 31.12.2021 von der Ermächtigungsvorschrift des § 109 Abs. 6 Satz 3 SGB V gedeckt sind und daher eine Aufrechnung auch mit strittigen Forderungen der Krankenkassen möglich war. Weiter lesen
In einer Vielzahl von Verfahren war umstritten, ob die Krankenkassen die Aufschlagszahlung als Gegenstück zur Aufwandspauschale nach § 275c Abs. 3 SGB V vor dem 01.01.2022 geltend machen durften.
Das BSG hat dazu in der Entscheidung vom 19.10.2023 (- B 1 KR 8/23 -) für Klarheit gesorgt und klargestellt, dass das tatbestandsmerkmal ab dem Jahr 2022 nicht an das Datum der leistungsrechtlichen Entscheidung, sondern an den Zeitpunkt der Einleitung der Rechnungsprüfung anknüpft und die Aufzahlungszahlung daher erst für Prüfungen verlangt werden kann, die ab dem 01.01.2022 eingeleitet worden sind. Die Entscheidung liegt bisher nur als Terminsbericht vor. Weiter lesen
Das BSG hat in einer Entscheidung vom 29.08.2023 (- B 1 KR 18/22 R -) noch einmal klargestellt, dass eine Verlegung eines Versicherten in ein anderes Krankenhaus bedarf es eines sachlichen Grundes, den das Krankenhaus im Streitfall darzulegen und gegebenenfalls zu beweisen hat, es sei denn, die Verlegung verursacht der Krankenkasse keine Mehrkosten (so bereits BSG, Urteil vom 07.03.2023 – B 1 KR 4/22 R –). Weiter lesen
Denn infolge des Schockraum-Urteils waren die Krankenkassen dazu übergegangen, alle stationären Behandlungsfälle zu kürzen, bei denen die Behandlungszeiten lediglich bis zu zwei Stunden betrugen, ohne Rücksicht auf die Gründe der kurzzeitigen Behandlung. So werden aktuell immer noch Behandlungsfälle gekürzt, bei denen der Patient trotz intensiver Behandlungen nach Aufnahme ins Krankenhaus verstirbt. Die Krankenkassen haben sich hierzu auf das formale Argument des „Schockraum“-Urteils berufen, wonach aufgrund der Kürze der Behandlungsdauer, noch keine Aufnahmeuntersuchung möglich gewesen wäre, was in vielen Fällen aufgrund der vorrangig durchzuführenden lebensrettenden Intensivbehandlung auch medizinisch korrekt war.
Das BSG hat nun in seiner aktuellen Entscheidung offenbar erkannt, dass das „Schockraum“-Urteil deutlich zu weit gefasst war und möchte den dargestellten Fehlentwicklungen entgegentreten. Weiter lesen
In vielen Fällen kommt es nach wie vor, dass die Krankenkassen nach Abschluss der MD-Prüfung im Prüfverfahren lediglich auf das Ergebnis des Gutachten verweisen und eine Liste mit den beanstandeten Rechnungen übersenden. Die Mitteilung eines konkreten Erstattungsanspruches oder einer konkreten Entscheidung unterbleibt oft.
Diese Praxis das SG Rostock in einer Entscheidung vom 04.05.2023 (– S 11 KR 151/21 –) kritisch gesehen. Weiter lesen
Leider ist es immer noch Praxis, dass eine Vielzahl von Krankenkassen prüfverfahren einleiten und vor Abschluss der Prüfung eine Rechnungskürzung vornehmen und lediglich den unstrittigen Teil der Rechnungen bezahlen. Angesichts der unstrittigen Vorleistungspflicht der Krankenkassen und dem eindeutigen gesetzlichen Aufrechnungsverbot in § 109 Abs. 6 SGB V ist dieses Vorgehen rechtlich problematisch. Genauso problematisch ist, wenn trotz des in den jeweiligen Landesverträgen nach § 112 SGB V vereinbarten Aufrechnungsverbotes, für ältere Fälle nach wie vor Aufrechnungen von den Krankenkassen vorgenommen werden, weil seitens der Krankenkassen, die Ansicht vertreten worden ist, dass diese Aufrechnungsverbote unwirksam seien.
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