Rubrik: Abrechnungsprüfung

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Massenprüfungen durch den MDK bleiben rechtswidrig

Der Gesetzgeber hat mit der Neugestaltung des Prüfverfahrens nach § 275 SGB V in den letzten Jahren viel Mühe darauf verwendet, die Zahl der Prüfverfahren auf ein verträgliches Maß zu senken. Mit diesem Ziel ist der Gesetzgeber aber gescheitert. Mittlerweile sind Prüfquoten von 20 bis 25 % keine Seltenheit in den Krankenhäusern. Die teilweise für alle Beteiligten überraschende Rechtsprechung des 1. Senates des BSG liefert für die Krankenkassen leider immer wieder Anlass Massenprüfungen einzuleiten, die mit dem Sinn und Zweck der Einzelfallprüfung nach § 275 SGB V nichts zu tun haben. Gerade die Rechtsprechung des BSG zu den Anforderungen der Codierung von Komplexpauschalen (vgl. etwa BSG, Urteil vom 14.10.2014 – B 1 KR 26/13 –) oder etwa zur Fallzusammenführung und zum fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhalten (vgl. BSG, Urteil vom 28.03.2017 – B 1 KR 29/16 R –) war Anlass für die Krankenkassen oft ohne Bezug zum individuellen Behandlungsfall eine Vielzahl von Prüfverfahren einzuleiten. Auch in jüngster Zeit sind wieder solche Massenprüfungen zu beobachten.

Dieses Vorgehen ist immer wieder von der Rechtsprechung kritisch beurteilt worden (vgl. etwa Bayerisches LSG, Urteil vom 16.01.2018 – L 5 KR 403/14 –; LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 28.06.2017 – L 4 KR 40/16 – und SG Regensburg, Urteil vom 12.04.2017 – S 2 KR 654/16 –). Weiter lesen

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IMRT-Abrechnung doch korrekt? Oberlandesgerichte wollen Berufungen der LKH zurückweisen

Offensichtlich scheinen mehrere Oberlandesgerichte nun doch erhebliche Bedenken gegen die Erstattungspraxis der Landeskrankenhilfe V.V.a.G. (LKH) bzgl. der IMRT-Abrechnung nach den Grundsätzen der stereotaktischen Präzisionsbestrahlung zu erheben und den Erstattungsanspruch der Versicherten auf Basis der Abrechnungsempfehlungen der Bundesärztekammer vom 18.02.2011 anzuerkennen.

In zwei erfreulichen Beschlüssen hat das OLG Braunschweig (Beschluss vom 05.04.2018 – 11 U 37/17 -) sowie das OLG München (Beschluss vom 14.08.2018 – 1 U 1095/18 -) zu den Berufungen der LKH nach § 522 Abs. 2 ZPO darauf hingewiesen, dass die Berufungen der LKH gegen die erstinstanzlichen Urteile, in denen die Abrechnung der IMRT nach der GOÄ-Ziffer 5855 anerkannt worden ist, keine Aussichten auf Erfolg haben. Beide Gerichte haben der LKH empfohlen die Berufungen zurückzunehmen. Weiter lesen

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Codierung des OPS-Codes als reine Rechtsfrage?

Die vom BSG erfundene Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit rückt die Prüfung der Codierung einer Krankenhausabrechnung in die Nähe einer reinen Rechtsfrage, so dass sich auch in den gerichtlichen Verfahren häufig die Frage stellt, ob die Gerichte zur gebotenen Aufklärung des Sachverhaltes überhaupt ein medizinisches Gutachten einholen müssen. In der Praxis kommt es durchaus vor, dass sich auch Landessozialgerichte für die wörtliche Auslegung von OPS-Codes unter Berufung auf die ständige Rechtsprechung des BSG (vgl. nur BSG, vgl. Urteil vom 17.11.2015 – B 1 KR 41/14 R –) selbst für ausreichend fachkundig halten und auf die Hinzuziehung eines medizinischen Sachverständigen verzichten. Die Ergebnisse muten aus Sicht der medizinischen Praxis dann teilweise absurd an (vgl. dazu etwa die unsinnige und völlig praxisuntaugliche Einschränkung der Codierung des OPS-Code 8-981.1 bei einer kurzfristigen Unterbrechung des Monitorings bei selbständigen Toilettengang – BSG, Beschluss vom 21.02.2018 – B 1 KR 13/17 B –; dagegen Bayerisches LSG, Urteil vom 25.01.2018 – L 4 KR 614/16 –). Weiter lesen

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Zur „Erfindung“ der Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit durch das BSG

Wir hatten uns bereits mehrfach mit der problematischen Rechtsprechung des BSG zur Annahme einer Prüfung von Krankenhausabrechnungen auf sachlich-rechnerische Richtigkeit auseinandergesetzt. Eines der Kernprobleme der vielfach kritisierten Rechtsprechung des 1. Senates des BSG ist nach wie vor, dass vor der grundlegenden Entscheidung des Gerichts zum 01.07.2014 (- B 1 KR 29/13 R -), in welcher das Gericht die Existenz eines solchen Prüfverfahrens einfach voraussetzte, von diesem angeblich schon immer vorhanden Prüfungsverfahren keiner der beteiligten Kostenträger und Leistungserbringer Kenntnis hatte.

Das BSG wird zwar nicht müde zu betonen, dass es das Prüfverfahren schon immer gegeben habe, jedoch zeigt eine Analyse der Rechtsprechung des BSG bis zum Juli 2014 sehr deutlich, dass selbst das BSG die Existenz eines solchen Prüfverfahren in seiner Rechtsprechung bis Juli 2014 nicht angenommen hat. Weiter lesen

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Rückforderung von Aufwandspauschalen bleibt treuwidrig

Die Versuche der Krankenkassen von den Krankenhäusern unter Bezugnahme auf die Rechtsprechung des 1. Senates des BSG bereits gezahlte Aufwandspauschalen nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V zurückzufordern, beschäftigen nach wie vor die Gerichte.

Wir berichteten bereits über die Entscheidung des SG vom 09.08.2017 (- S 1 KR 481/16 -), mit welcher das Gericht den behaupteten Rückzahlungsanspruch der Krankenkasse wegen des Verstoßes gegen Treu und Glauben abgelehnt hatte.

Das LSG Nordrhein-Westfalen hat in der Entscheidung vom 25.04.2018 (- L 11 KR 617/17 NZB -) die Versuche der Krankenkassen ihren Anspruch im Wegen der Berufung weiterzuverfolgen, eine Absage erteilt und die Beschwere gegen die Nichtzulassung der Berufung zurückgewiesen. Weiter lesen

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Keine pauschale Kürzung von Laborleistungen in der ambulanten Notfallbehandlung

Die Abrechnung von Laborleistungen im Rahmen einer ambulanten Notfallbehandlung im Krankenhaus führt immer wieder zu Problemen. Die Kassenärztlichen Vereinigungen versuchen unter Bezugnahme auf die Rechtsprechung des BSG (vgl. Urteil vom 12.12.2012 – B 6 KA 3/12 R –) immer wieder die Vergütung von Laborleistungen im Rahmen der sachlich-rechnerischen Richtigstellung nach § 106d Abs. 2 SGB V zulasten der Leistungserbringer zu beschränken. Weiter lesen

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Verspätete Übersendung von Unterlagen im Prüfverfahren führt zu Verlust des Vergütungsanspruchs

Das LSG Baden-Württemberg hat mit Urteil vom 17.04.2018 (– L 11 KR 936/17 –) nunmehr klargestellt, dass die Frist des § 7 Abs. 2 Satz 4 PrüfvV in der bis zum 31.12.2016 gültigen Fassung im Prüfverfahren eine echte Ausschlussfrist ist, so dass die nicht rechtzeitige Übersendung der Unterlagen an dem MDK einen Verlust des noch strittigen Vergütungsanspruches des Krankenhauses zur Folge hat. Weiter lesen