Offensichtlich scheinen mehrere Oberlandesgerichte nun doch erhebliche Bedenken gegen die Erstattungspraxis der Landeskrankenhilfe V.V.a.G. (LKH) bzgl. der IMRT-Abrechnung nach den Grundsätzen der stereotaktischen Präzisionsbestrahlung zu erheben und den Erstattungsanspruch der Versicherten auf Basis der Abrechnungsempfehlungen der Bundesärztekammer vom 18.02.2011 anzuerkennen.
In zwei erfreulichen Beschlüssen hat das OLG Braunschweig (Beschluss vom 05.04.2018 – 11 U 37/17 -) sowie das OLG München (Beschluss vom 14.08.2018 – 1 U 1095/18 -) zu den Berufungen der LKH nach § 522 Abs. 2 ZPO darauf hingewiesen, dass die Berufungen der LKH gegen die erstinstanzlichen Urteile, in denen die Abrechnung der IMRT nach der GOÄ-Ziffer 5855 anerkannt worden ist, keine Aussichten auf Erfolg haben. Beide Gerichte haben der LKH empfohlen die Berufungen zurückzunehmen. Weiter lesen
Die vom BSG erfundene Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit rückt die Prüfung der Codierung einer Krankenhausabrechnung in die Nähe einer reinen Rechtsfrage, so dass sich auch in den gerichtlichen Verfahren häufig die Frage stellt, ob die Gerichte zur gebotenen Aufklärung des Sachverhaltes überhaupt ein medizinisches Gutachten einholen müssen. In der Praxis kommt es durchaus vor, dass sich auch Landessozialgerichte für die wörtliche Auslegung von OPS-Codes unter Berufung auf die ständige Rechtsprechung des BSG (vgl. nur BSG, vgl. Urteil vom 17.11.2015 – B 1 KR 41/14 R –) selbst für ausreichend fachkundig halten und auf die Hinzuziehung eines medizinischen Sachverständigen verzichten. Die Ergebnisse muten aus Sicht der medizinischen Praxis dann teilweise absurd an (vgl. dazu etwa die unsinnige und völlig praxisuntaugliche Einschränkung der Codierung des OPS-Code 8-981.1 bei einer kurzfristigen Unterbrechung des Monitorings bei selbständigen Toilettengang – BSG, Beschluss vom 21.02.2018 – B 1 KR 13/17 B –; dagegen Bayerisches LSG, Urteil vom 25.01.2018 – L 4 KR 614/16 –). Weiter lesen
Wir hatten uns bereits mehrfach mit der problematischen Rechtsprechung des BSG zur Annahme einer Prüfung von Krankenhausabrechnungen auf sachlich-rechnerische Richtigkeit auseinandergesetzt. Eines der Kernprobleme der vielfach kritisierten Rechtsprechung des 1. Senates des BSG ist nach wie vor, dass vor der grundlegenden Entscheidung des Gerichts zum 01.07.2014 (- B 1 KR 29/13 R -), in welcher das Gericht die Existenz eines solchen Prüfverfahrens einfach voraussetzte, von diesem angeblich schon immer vorhanden Prüfungsverfahren keiner der beteiligten Kostenträger und Leistungserbringer Kenntnis hatte.
Das BSG wird zwar nicht müde zu betonen, dass es das Prüfverfahren schon immer gegeben habe, jedoch zeigt eine Analyse der Rechtsprechung des BSG bis zum Juli 2014 sehr deutlich, dass selbst das BSG die Existenz eines solchen Prüfverfahren in seiner Rechtsprechung bis Juli 2014 nicht angenommen hat. Weiter lesen
Das LSG Nordrhein-Westfalen hat in der Entscheidung vom 25.04.2018 (- L 11 KR 617/17 NZB -) die Versuche der Krankenkassen ihren Anspruch im Wegen der Berufung weiterzuverfolgen, eine Absage erteilt und die Beschwere gegen die Nichtzulassung der Berufung zurückgewiesen. Weiter lesen
Die Abrechnung von Laborleistungen im Rahmen einer ambulanten Notfallbehandlung im Krankenhaus führt immer wieder zu Problemen. Die Kassenärztlichen Vereinigungen versuchen unter Bezugnahme auf die Rechtsprechung des BSG (vgl. Urteil vom 12.12.2012 – B 6 KA 3/12 R –) immer wieder die Vergütung von Laborleistungen im Rahmen der sachlich-rechnerischen Richtigstellung nach § 106d Abs. 2 SGB V zulasten der Leistungserbringer zu beschränken. Weiter lesen
Die Entscheidungen waren mit Blick auf die Klarstellungen des Gesetzgebers im neuen § 137c Abs. 3 SGB V mit Spannung erwartet worden. Weiter lesen
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