In vielen Fällen kommt es nach wie vor, dass die Krankenkassen nach Abschluss der MD-Prüfung im Prüfverfahren lediglich auf das Ergebnis des Gutachten verweisen und eine Liste mit den beanstandeten Rechnungen übersenden. Die Mitteilung eines konkreten Erstattungsanspruches oder einer konkreten Entscheidung unterbleibt oft.
Diese Praxis das SG Rostock in einer Entscheidung vom 04.05.2023 (– S 11 KR 151/21 –) kritisch gesehen. Weiter lesen
Leider ist es immer noch Praxis, dass eine Vielzahl von Krankenkassen prüfverfahren einleiten und vor Abschluss der Prüfung eine Rechnungskürzung vornehmen und lediglich den unstrittigen Teil der Rechnungen bezahlen. Angesichts der unstrittigen Vorleistungspflicht der Krankenkassen und dem eindeutigen gesetzlichen Aufrechnungsverbot in § 109 Abs. 6 SGB V ist dieses Vorgehen rechtlich problematisch. Genauso problematisch ist, wenn trotz des in den jeweiligen Landesverträgen nach § 112 SGB V vereinbarten Aufrechnungsverbotes, für ältere Fälle nach wie vor Aufrechnungen von den Krankenkassen vorgenommen werden, weil seitens der Krankenkassen, die Ansicht vertreten worden ist, dass diese Aufrechnungsverbote unwirksam seien.
Nach wie vor kürzen Krankenkassen Abrechnungen von Krankenhäusern unter dem Stichwort des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens bei Fallzusammenführungen, obwohl der Gesetzgeber durch die Regelung in § 8 Abs. 5 Satz 3 KHEntgG eine Fallzusammenführung allein unter wirtschaftlichen Gesichtspunkten ab dem 01.01.2019 ausgeschlossen hatte.
Auch die Krankenkassen hatten wohl erwartet, dass das BSG die Rechtsfigur des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens trotz der Anordnung des Gesetzgebers nicht oder zumindest nicht vollständig aufgeben würde.
Das BSG hat diesen Erwartungen der Krankenkassen allerdings nicht entsprochen und in der Entscheidung vom 11.05.2023 (- B 1 KR 10/22 -) klargestellt, dass für eine Fallzusammenführung unter wirtschaftlichen Gesichtspunkten aufgrund der Regelung in § 8 Abs. 5 Satz 3 KHEntgG ausgeschlossen ist. Die Entscheidung liegt erst als Terminsbericht vor. Weiter lesen
Das BSG hat in einer Entscheidung vom 07.03.2023 (- B 1 KR 11/22 R -) seine bisherige Rechtsprechung bestätigt, wonach der Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale nach § 275c Abs. 1 Satz 2 SGB V entfällt, wenn die Prüfung durch ein Verhalten des Krankenhauses veranlasst worden ist. Die Entscheidung liegt derzeit nur als Teminsbericht vor. Weiter lesen
Das BSG nahm zwar an, dass dem Krankenhaus der streitige Vergütungsanspruch für die durchgeführte Behandlung der Versicherten zustand und dies nicht davon abhängt, ob die Verlegung der Versicherten in das wohnortnahe Krankenhaus medizinisch notwendig war.
Derzeit werden viele Vergütungsansprüche des Krankenhauses in Behandlungskonstellationen zurückgewiesen, in denen der Patient zeitnah nach Ankunft im Krankenhaus verstirbt. Dabei verweisen die Krankenkasse auf die Entscheidung des BSG vom 18.05.2021 (- B 1 KR 11/20 R -), in denen aber eine Fallkonstellation betroffen war, in welcher der Patient nach Einleitung der Behandlung in der Notaufnahme zeitnah in ein anderes Krankenhaus verlegt worden ist.
Leider hat das Sozialgericht Aachen in einer Entscheidung vom 19.10.2021 (- S 13 KR 119/21 -) die Ansicht vertreten, dass eine „Aufnahme“ ins Krankenhaus auch dann nicht vorliege, wenn der Patient noch in der Notaufnahme verstirbt. Weiter lesen
Das Bundessozialgericht (BSG) hat in einem aktuellen Beschluss vom 10.11.2022 (- B 1 KR 57/22 B -) die Nichtzulassungsbeschwerde einer Krankenkasse zurückgewiesen und klargestellt, dass die Nichteinleitung eines Prüfverfahrens durch die Krankenkasse nach § 275 Abs 1c SGB V in der ab dem 1.1.2016 geltenden Fassung auch bei einer isolierten Prüfung der strukturellen Mindestvoraussetzungen einer Komplexleistung im Streit über die Rückerstattung vorbehaltlos gezahlter Krankenhausvergütung ein Beweisverwertungsverbot bzgl. der vom Krankenhaus nicht herausgegebenen Unterlagen bewirkt. Es gilt ein umfassendes Beweisverwertungsverbot. Weiter lesen
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