Rubrik: Abrechnungsprüfung

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Keine Aufrechnung ohne Gutachten des MD

Die Fallkonstellation ist einer Vielzahl von Krankenhäuser bekannt. Eine bundesweit tätige Krankenkasse führt durch ihren eigenen Sozialmedizinischen Dienst (SMD) Prüfverfahren allein im schriftlichen Verfahren durch, wobei solche Verfahren in der Vergangenheit als Massenverfahren durchgeführt worden sind. Irgendwann erfolgt eine Aufrechnung der behaupteten Forderung mit der Behauptung, dass die Unterlagen nicht oder nicht innerhalb der Frist des § 7 Abs. 2 PrüfvV (2014) eingegangen wären. Manchmal erfolgte auffälliger Weise der Eingang immer genau einen Tag nach Ablauf der Frist des § 7 Abs. 2 PrüfvV (2014). Im Streitfall hatte das Krankenhaus immer den rechtzeitigen Eingang der Unterlagen nachzuweisen, was regelmäßig nicht möglich war.

Das SG Dortmund hat in einer Entscheidung vom 27.06.2022 (- S 83 KR 6783/19 -) dazu unter Berufung auf die Rechtsprechung des BSG zur Rechtsnatur der Präklusionsvorschriften in der PrüfvV (vgl. dazu BSG, Urteile vom 18.05.2021 – B 1 KR 32/20 R und B 1 KR 37/20 R – sowie vom 10.11.2021 – B 1 KR 16/21 R -), aber zutreffend darauf hingewiesen, dass in diesen Fällen zumindest dann keine Aufrechnungsmöglichkeit nach § 9 Satz 1 PrüfvV (2014) besteht, wenn der SMD überhaupt kein Gutachten erstellt hat, sondern die Durchführung der Prüfung ablehnte. Weiter lesen

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Beweislast bei nachträglicher Prüfung der Krankenhausabrechnung

Für die Altfälle der nachträglichen Prüfung von Krankenhausabrechnungen durch die Krankenkassen nach Ablauf des Frist des § 275c SGB V (alte Fassung – aF) ist in den gerichtlichen Verfahren die Frage der Beweislast von entscheidender Bedeutung. Leider gehen auch in den Fällen, in denen die Krankenkassen aktiv die angebliche Übervergütung einklagen, viele Gericht nach wie vor davon aus, dass die Richtigkeit der Rechnung allein vom Krankenhausseite nachgewiesen werden müsse, so dass im Fall der Nichterweislichkeit der Vergütungsvoraussetzungen, den Klagen der Krankenkassen stattgegeben wird.

Das LSG Baden-Württemberg hat in einem Urteil vom 25.01.2022 (– L 11 KR 236/20 –) dagegen mit überzeugender Begründung verdeutlicht, dass in entsprechenden Konstellationen die Nichterweislichkeit zu Lasten der klagenden Krankenkasse gehe. Weiter lesen

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Unbeschränkte Beweislast der Krankenhäuser für korrekte Abrechnung?

Leider haben eine Vielzahl von Krankenhäuser noch mit gerichtlichen Verfahren zu Altfällen zutun, in denen die Krankenkassen Ende 2018 eine Vielzahl von Klagen auf Rückzahlungen von Krankenhausvergütungen aus den Jahren 2014 und 2015 anhängig gemacht hatten und dabei relativ pauschal die fehlerhafte Kodierung von Komplexpauschalen beanstandeten, ohne dass für die Krankenhausabrechnungen jemals ein Prüfverfahren nach den damaligen Vorschriften des § 275 SGB V eingeleitet worden ist. Besonders beliebt sind dabei die Kodierung des OPS-Kodes 8-550 bzgl. der angeblich fehlerhaften Dokumentation der Teambesprechungen unter Verweis auf die Entscheidung des BSG vom 15.10.2014 (- B 1 KR 19/17 R -). Viele Krankenhäuser haben sich in den entsprechenden Verfahren zum Nachweis der richtigen Kodierung geweigert, die Behandlungsunterlagen vorzulegen, weil aus Sicht der Krankenhäuser die Beweislast für den Erstattungsanspruch bei den Krankenkassen liegt. Weiter lesen

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Kooperationen bei Operationen im Krankenhaus

Aufgrund der zunehmenden Spezialisierung von Krankenhäusern mit entsprechenden Schwerpunktbildungen kommt es auch bei der Erbringung stationärer Behandlungen vermehrt zu kooperativen Leistungserbringungen durch mehrere Krankenhäuser. Bei der Abrechnung der Behandlungen in diesen Kooperationen kann sich dann die Frage stellen, ob die Voraussetzungen der Abrechnung für das abrechnende Krankenhaus überhaupt vorliegen.

Das Landessozialgericht Baden-Württemberg hatte in einer Entscheidung vom 02.06.2021 (- L 5 KR 2088/19 -) diese Frage für den Fall zu beantworten, dass die Operation aufgrund eines Kooperationsvertrages durch ein Operationsteam eines anderen Krankenhauses in den Räumen des abrechnenden Krankenhauses erbracht wird. Weiter lesen

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Neue Behandlungsmethoden und Qualitätsgebot im Krankenhaus

Die Abrechnung neuer Behandlungsmethoden bleibt auch nach den Klarstellungen des Gesetzgebers in § 137c Abs. 3 SGB V sowie der jüngsten Entscheidung des BSG vom 25.03.2021 (- B 1 KR 25/20 R -) für die Krankenhäuser problematisch, wie eine neue Entscheidung des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 04.06.2021 (- L 26 KR 225/19 -) zeigt.

Streitgegenständlich war die Implantation eines bioresorbierbaren Stents im Jahr 2014. Das Gericht lehnte den Vergütungsanspruch des Krankenhauses ab, weil im Jahr 2014 noch nicht davon ausgegangen werden konnte, dass es sich bei der Implantation der Stents um eine dem Qualitätsgebot des § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V entspreche. Weiter lesen