Rubrik: Abrechnungsprüfung

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Update – Klagewelle der Krankenkassen – Knicken die Krankenkassen ein?

Mittlerweile liegen zahlreiche Klagen aus der Klagewelle der Krankenkassen vor, die durch die gesetzlichen Änderungen der Verjährungsfrist durch das Gesetz zur Stärkung des Pflegepersonals (Pflegepersonal-Stärkungsgesetz – PpSG) ausgelöst worden ist. Die Klagen sind bisher allerdings nur rudimentär begründet. Weiter lesen

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Die Prozesslawine rollt – Krankenkassen überschwemmen Sozialgerichte mit Klagen

Das hatte sich der Gesetzgeber wohl anders vorgestellt. Noch kurz vor der Verabschiedung des Gesetzes zur Stärkung des Pflegepersonals (Pflegepersonal-Stärkungsgesetz – PpSG) am 09.11.2018 haben die Krankenkassen Tausende von Klagen bei den zuständigen Sozialgerichten eingereicht, um einen Ausschluss der Ansprüche nach § 325 SGB V zu verhindern. Meist handelt es sich um Rückforderungen gegen Krankenhäuser, die angeblich strukturelle Voraussetzungen zur Abrechnung von Komplexpauschalen nicht erfüllen. Im Mittelpunkt der Prozesslawine steht  die Voraussetzung der 30 minütigen Transportentfernung der OPS-Codes 8-981 und 8-98b nach den Entscheidungen des BSG vom 19.06.2018 (- B 1 KR 38/17 R – und – B 1 KR 39/17 R -). Weiter lesen

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Pflegepersonal-Stärkungsgesetz verabschiedet – Gesetzgeber regelt Verjährung und Auslegung von Codierungsfragen neu

Der Deutsche Bundestag hat am 09.11.2018 das Gesetz zur Stärkung des Pflegepersonals (Pflegepersonal-Stärkungsgesetz – PpSG) verabschiedet. Neben den geplanten Regelungen zur Verbesserung der Pflege in den Krankenhäusern, enthält das zum 01.01.2019 in Kraft tretende Gesetz auch die geplante Verkürzung der Verjährungsvorschrift in § 109 SGB V sowie die Befugnis des Deutschen Instituts für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) zu rückwirkenden Klarstellungen und Änderungen bei Diagnose- und Operations-/Prozedurenschlüsseln zur Klärung von Auslegungsfragen (§ 295 Abs. 1 SGB V und § 301 Abs. 2 SGB V). Weiter lesen

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Krankenkassen drohen mit Prozesslawine gegen Krankenhäuser

Die geplante Einführung einer kurzen Verjährungsfrist sowie einer Ausschlussfrist für die Rückforderungen von Krankenkassen wegen fehlerhafter Krankenhausabrechnung durch das zum Jahresende geplante Gesetz zur Stärkung des Pflegepersonals (Pflegepersonal-Stärkungsgesetz – PpSG) sorgt ewartungsgemäß für viel Wirbel zum Jahresende. Die angekündigte Prozesslawine kommt offenbar schon ins Rollen.

Über die geplanten Änderungen haben wir bereits berichtet.

Die Krankenkassen haben die geplante „Hauruck“-Aktion der Regierungsparteien heftig kritisiert und zum Jahresende eine Prozesslawine zur Sicherung ihrer vermeidlichen Erstattungsansprüche angekündigt. Weiter lesen

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Gesetzgeber contra BSG – Änderungsentwürfe zum PpSG sollen BSG an die Kette legen

Wir berichteten bereits über das zum Jahresende geplante Gesetz zur Stärkung des Pflegepersonals (Pflegepersonal-Stärkungsgesetz – PpSG) in dem nach den Änderungsanträgen der Regierungsparteien vom 05.10.2018 die Verjährungsvorschriften für die Rückforderungen von Krankenkassen begrenzt werden sollen.

In den geplanten Änderungsanträgen zum PpSG sind aber noch weitere Vorchriften vorgesehen, die als direkte Reaktion der Regierungskoalition auf die jüngste Rechtsprechung des BSG verstanden werden müssen, die den Krankenhäusern in Deutschland eine Flut von Rückforderungsansprüchen der Krankenkassen gebracht hat. Die Regierungskoalition reagiert mit dem im PpSG geplanten Änderungen  auch auf die völlig verfehlte Rechtsprechung des BSG zur Auslegung zu der in den neurologischen „Stroke-Unit“-OPS-Codes vorgesehenen halbstündigen Transportzeiten (BSG, Urteil vom 19.06.2018 – B 1 38/17 –), welche das DIMDI zu einer Klarstellung gewzungen haben, um die neurologische Notfallversorgung nicht zu gefährden. Weiter lesen

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Neue Verjährungsregeln für die Krankenhausvergütung – Gesetzgeber plant kurze zweijährige Verjährungsfrist

Das zum Jahresende geplante Gesetz zur Stärkung des Pflegepersonals (Pflegepersonal-Stärkungsgesetz – PpSG) soll um nach den Änderungsanträgen der Regierungsparteien vom 05.10.2018 um eine Vorschrift ergänzt werden, welche eine einheitliche kurze Verjährungsfrist von zwei Jahren für Ansprüche auf Vergütung der Krankenhäuser und auch für Rückforderungen der Krankenkasse vorsieht.

Dazu soll § 109 SGB V um einen neuen Absatz 5 ergänzt werden, der folgenden Wortlaut haben soll:

Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen und Ansprüche der Krankenkassen auf Erstattung gezahlter Vergütungen verjähren in zwei Jahren nach Ablauf des Kalenderjahrs, in dem sie entstanden sind. Dies gilt auch für Ansprüche nach Satz 1, die vor dem 1. Januar 2019 entstanden sind. Für die Hemmung, die Ablaufhemmung, den Neubeginn und die Wirkung der Verjährung gelten die Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuchs entsprechend.Weiter lesen

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Massenprüfungen durch den MDK bleiben rechtswidrig

Der Gesetzgeber hat mit der Neugestaltung des Prüfverfahrens nach § 275 SGB V in den letzten Jahren viel Mühe darauf verwendet, die Zahl der Prüfverfahren auf ein verträgliches Maß zu senken. Mit diesem Ziel ist der Gesetzgeber aber gescheitert. Mittlerweile sind Prüfquoten von 20 bis 25 % keine Seltenheit in den Krankenhäusern. Die teilweise für alle Beteiligten überraschende Rechtsprechung des 1. Senates des BSG liefert für die Krankenkassen leider immer wieder Anlass Massenprüfungen einzuleiten, die mit dem Sinn und Zweck der Einzelfallprüfung nach § 275 SGB V nichts zu tun haben. Gerade die Rechtsprechung des BSG zu den Anforderungen der Codierung von Komplexpauschalen (vgl. etwa BSG, Urteil vom 14.10.2014 – B 1 KR 26/13 –) oder etwa zur Fallzusammenführung und zum fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhalten (vgl. BSG, Urteil vom 28.03.2017 – B 1 KR 29/16 R –) war Anlass für die Krankenkassen oft ohne Bezug zum individuellen Behandlungsfall eine Vielzahl von Prüfverfahren einzuleiten. Auch in jüngster Zeit sind wieder solche Massenprüfungen zu beobachten.

Dieses Vorgehen ist immer wieder von der Rechtsprechung kritisch beurteilt worden (vgl. etwa Bayerisches LSG, Urteil vom 16.01.2018 – L 5 KR 403/14 –; LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 28.06.2017 – L 4 KR 40/16 – und SG Regensburg, Urteil vom 12.04.2017 – S 2 KR 654/16 –). Weiter lesen