Auch im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung macht die Abrechnung der Sachkostenpauschalen nach der GOP-Nr. 40840 EBM-Ä in der alten Fassung des EBM-Ä für radioonkologischen Behandlungen noch Probleme.
Gerade bei fraktionierten radioonkologischen Behandlungen sind quartalsüberschreitende Behandlungen keine Seltenheit, so dass entsprechend der Systematik des EBM-Ä die entsprechenden Sachkostenpauschalen auch quartalsweise abgerechnet werden. Weiter lesen
Aufgrund der zunehmenden Spezialisierung von Krankenhäusern mit entsprechenden Schwerpunktbildungen kommt es auch bei der Erbringung stationärer Behandlungen vermehrt zu kooperativen Leistungserbringungen durch mehrere Krankenhäuser. Bei der Abrechnung der Behandlungen in diesen Kooperationen kann sich dann die Frage stellen, ob die Voraussetzungen der Abrechnung für das abrechnende Krankenhaus überhaupt vorliegen.
Das Landessozialgericht Baden-Württemberg hatte in einer Entscheidung vom 02.06.2021 (- L 5 KR 2088/19 -) diese Frage für den Fall zu beantworten, dass die Operation aufgrund eines Kooperationsvertrages durch ein Operationsteam eines anderen Krankenhauses in den Räumen des abrechnenden Krankenhauses erbracht wird. Weiter lesen
Streitgegenständlich war die Implantation eines bioresorbierbaren Stents im Jahr 2014. Das Gericht lehnte den Vergütungsanspruch des Krankenhauses ab, weil im Jahr 2014 noch nicht davon ausgegangen werden konnte, dass es sich bei der Implantation der Stents um eine dem Qualitätsgebot des § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V entspreche. Weiter lesen
Die Fallzusammenführung aus wirtschaftlichen Gründen führt nach wie vor zu massenhaft Beanstandungen von Abrechnungen der Krankenhäuser durch die Krankenkassen. Dies betrifft auch noch Fälle, die nach dem 01.01.2019 liegen und daher eigentlich von § 8 Abs. 5 Satz 3 KHEntgG erfasst werden, der eine Fallzusammenführung auf Gründen des Wirtschaftlichkeitsgebotes untersagt. Die Krankenkassen verweisen teilweise darauf, dass diese Norm nicht das allgemeine Wirtschaftlichkeitsgebot nach § 12 Abs. 1 SGB V suspendiere.
Dabei zeigt sich in den gerichtlichen Verfahren leider immer wieder, dass die Gerichte die richterlich vorzunehmende Ermessenskontrolle vollständig an die medizinischen Sachverständigen delegieren und sich in Beweisbeschlüsse die Frage wiederfindet, ob die Abrechnung des jeweiligen Steigerungsfaktors „angemessen“ sei, womit letztlich eine Rechtsfrage durch den medizinischen Sachverständigen beantwortet werden soll. Durch entsprechende Beschlüsse fühlen sich die medizinischen Sachverständigen dann auch dazu berufen, berufspolitische Stellungnahmen bzw. gebührenrechtliche Auffassungen zu der ihrer Ansicht nach „angemessenen“ Vergütung vorzulegen, die in der Sache keiner Partei weiterhelfen.
Umso erfreulicher ist eine aktuelle Entscheidung des Amtsgerichts Heidelberg vom 17.08.2021 (- 26 C 302/20 -), dass die Abrechnungsempfehlungen des BVDST e.V. allein aus rechtlichen Gründen abgelehnt hat. Weiter lesen
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