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Anforderungen an die Transparenz der GOÄ-Rechnung – wann ist der Patient schutzwürdig?

Die Fälligkeit einer GOÄ-Rechnung wird von Seiten der Patienten oft erst nach langer Auseinandersetzung im gerichtlichen Verfahren bestritten, wobei dies teilweise sogar erst im Prozess durch die von der Krankenversicherung beauftragten Rechtsanwälte erfolgt, obwohl die Krankenversicherung die Rechnung vorher umfassend inhaltlich geprüft hat.

Dies führt zu teilweise skurrilen gerichtlichen Entscheidungen. Weiter lesen

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Keine Daten zu medizinischen Rehabilitationsbehandlungen

Gesetzesänderungen im SGB V sind mittlerweile so häufig, dass es einigen Akteuren sichtlich schwerfällt sie nachzuvollziehen. So ist bei der Abrechnungsprüfung von Krankenhausabrechnungen durch die Krankenkassen offenbar teilweise verborgen geblieben, dass der Gesetzgeber die verpflichtende Übermittlung von Reha-Daten nach § 301 Abs. 1 Nr. 8 SGB V zum 11.04.2017 aus dem Gesetz gestrichen hat. Weiter lesen

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Regress bei unrichtiger Angabe der Krankenkasse – wer darf den Regress feststellen?

Im Rahmen von Wirtschaftlichkeitsprüfungen nach §§ 106 ff. SGB V prüfen die Prüfungsstellen regelmäßig auch Ansprüche der Krankenkassen auf Schadensersatz gegen den Vertragsarzt durch unzulässige Verordnungen nach § 48 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä).

Das Bundessozialgericht hat in seiner Rechtsprechung den Prüfungsstellen eine entsprechende Kompetenz der Prüfungsstellen unter Verweis auf die Regelung in § 48 Abs. 1 BMV-Ä zur Feststellung eines sonstigen Schadens anerkannt (vgl. BSG, Urteil vom 29.06.2011 – B 6 KA 16/10 R – und vom 20.03.2013 – B 6 KA 17/12 R –).

Nach einer Entscheidung des SG Düsseldorf vom 22.11.2017 (- S 2 KA 1177/16 -) fehlt der Prüfungsstelle aber für die Festsetzung eines Regress gegen einen Vertragsarzt wegen der fehlerhaften Angabe des Kostenträgers auf Verordnungen nach § 48 Abs. 3 BMV-Ä die sachliche Zuständigkeit. Das Gericht hat daher einen entsprechenden Bescheid der Prüfungsstelle gegen den Vertragsarzt aufgehoben. Weiter lesen

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Gerichte im „GOÄ-Dschungel“ – Neue Urteile zu IMRT-Bestrahlungen bringen nur wenig Klarheit

Mehrere Gerichte haben Ende 2017 Entscheidungen zur Vergütung der IMRT-Bestrahlungen nach der GOÄ-Ziffer 5855 A entsprechend der Abrechnungsempfehlungen der Bundesärztekammer vom 18.02.2011 gefällt.

Nach dem die Landeskrankenhilfe VVaG in einem Berufungsverfahren vor dem Oberlandesgericht Saarbrücken die Berufung zurückgenommen hatte, bestand die Hoffnung, dass sich die Landeskrankenhilfe VVaG dem bestehenden Abrechnungskonsens anschließt.

Neuere Entscheidungen des Landgerichts Lübeck vom 15.11.2017 (- 4 O 92/16 -) und des Amtsgerichts Walsrode vom 28.11.2017 (- 7 C 377/17 -) haben allerdings wieder die Auffassung der Krankenversicherung bestätigt. Die Entscheidungen werden nun auch von der Landeskrankenhilfe VVaG in zahlreichen Parallelverfahren als Beleg für die fehlende Anerkennung der Abrechnung der GOÄ-Ziffer 5855 A vorgelegt. Weiter lesen

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Gesonderte Aufklärungspflicht des Krankenhauses bei Unterbringung von Begleitpersonen?

Gerade bei der Geburt eines Kindes kommt es regelmäßig zur Mitaufnahme des Partners in sog. Familienzimmern im Krankenhaus. Für die Unterbringung des Partners wird von den Krankenhäusern regelmäßig eine zusätzliche Vergütung verlangt und ein eigener Unterbringungsvertrag geschlossen.

Zu dieser Problematik finden sich gerichtliche Entscheidungen, die bei entsprechenden Vereinbarungen die Aufklärung der Begleitperson darüber verlangen, dass die Unterzeichnung der Unterbringungsverträge eine besondere finanzielle Belastung begründen kann. Weiter lesen

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Achtung beim Erben – Erben haften für Regresse bei Tod des Vertragsarztes

Beim Tod eines Praxisinhabers tauchen für die Erben viele schwierige Rechtsfragen auf. Es geht nicht nur um die Fortführung der Praxis oder ihren möglichen Verkauf an einen Nachfolger, sondern auch um die Haftung für die Verbindlichkeiten der Praxis.

In einer Entscheidung des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 08.11.2017 (- L 3 KA 80/14 -) ist allerdings klargestellt worden, dass anhängige Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahren durch die Prüfungsstelle nach § 106 Abs. 2 SGB V auch nach dem Tod des Vertragsarztes unter Beteiligung der Erben fortzuführen sind. Weiter lesen

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Es bleibt dabei – kein Ausschluss der Nachkodierung durch die PrüfvV

Auch in jüngster Zeit wehren sich Krankenkassen noch gegen vergütungserhöhende Nachkodierungen von Krankenhäusern, selbst wenn die Rechnungskorrektur nach den Vorgaben der Rechtsprechung des Bundessozialgericht noch bis zum Ablauf des auf die Behandlung folgenden vollen Kalenderjahrs erfolgt (vgl. dazu BSG, Urteil vom 05.07.2016 – B 1 KR 40/15 R –). Grund dafür soll die Regelung in § 7 Abs. 5 Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) sein, wonach das Krankenhaus im Überprüfungsverfahren nach § 275 Abs. 1 SGB V Korrekturen nur innerhalb von 5 Monaten nach Einleitung des Prüfverfahrens durchführen kann.

Diese Argumentation hatte das Sozialgericht Reutlingen in einer Entscheidung Anfang 2017 schon zurückgewiesen. In einer aktuellen Entscheidung vom 08.11.2017 hat das Sozialgericht Reutlingen (- S 1 KR 364/17 -) noch einmal bestätigt, dass sich aus § 7 Abs. 5 PrüfvV keine Ausschlussfrist für eine nachträgliche Rechnungskorrektur herleiten lässt. Weiter lesen