Rubrik: Krankenversicherung

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Zum Verbot von Pauschalabrechnungen in Privatkliniken

Es hält sich in der Praxis nach wie vor die Rechtsansicht, dass jede Privatklinik für medizinische Leistungen nicht an die GOÄ gebunden sei, insbesondere nicht, wenn sie in der Rechtsform einer GmbH organisiert sei und dass daher auch eine Pauschalabrechnung zulässig sei.

In einer aktuellen Entscheidung des LG Köln (Urteil vom 15.02.2022 – 3 O 231/19 –) mussten die Ärzte einer privaten Klinik, die Liposuktionen vornahm, herausfinden, dass auch für von ihnen die betriebene GmbH die Vorschriften der GOÄ gelten.

Das LG Köln hat in der zitierten Entscheidung die Vereinbarung eines Pauschalhonorars für die durchgeführte Liposuktion aufgrund der Bindung des der Privatklinik an das Verbot in § 10 Abs. 1 Satz 2 GOÄ als unzulässig angesehen. Weiter lesen

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BGH kippt GOÄ-Abrechnung für Femtosekundenlaser

Der BGH hat in zwei Entscheidungen vom 14.10.2021 (- III ZR 350/20 – und – III ZR 353/20 -) die analoge Abrechnung der GOÄ-Ziffer 5855 für Kataraktoperationen unter Einsatz des sog. Femtosekundenlaser nach § 6 Abs. 2 GOÄ verneint und die Auffassung vertreten, dass für die technisch aufwendige Operation allein die GOÄ-Ziffer 1345 mit dem Zuschlag der GOÄ-Ziffer 441 abrechnungsfähig sind. Weiter lesen

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Keine Anerkennung der Vereinbarung zwischen PKV-Verband und BVDST e.V. zur IMRT

In mehreren gerichtlichen Verfahren streiten sich privatversicherte Patienten mit ihren Krankenversicherungen um die Erstattung ihrer Kosten für aufwendige radioonkologische Behandlungen, weil der PKV-Verband seinen Mitgliedsunternehmen aufgrund einer Vereinbarung mit dem Bundesverband Deutscher Strahlentherapeuten (BVDST e.V.) selbst für aufwendige intensitätsmodulierte Strahlentherapien (IMRT) lediglich den 1,3fachen Steigerungssatz der GOÄ-Ziffer 5855 erstattet.

Da von dieser Vereinbarung des PKV-Verbandes mit dem BVDST e.V. keinerlei Rechtsverbindlichkeit ausgeht, wehren sich zahlreiche Leistungserbringer, insbesondere die radioonkologischen Zentren an Krankenhäusern der Maximalversorgung gegen dieses Preisdumping des PKV-Verbandes in entsprechenden gerichtlichen Verfahren.

In einem aktuellen Verfahren vor dem Amtsgericht Bad Kreuznach (- 22 C 296/19 -)hatte das Gericht bereits sehr deutlich darauf hingewiesen, dass für die Bestimmung des zulässigen Steigerungssatzes nach § 5 GOÄ ausschließlich die Vorgaben der GOÄ anzuwenden wären und daher die Abrechnungsvorgaben des PKV-Verbandes und des BVDST e.V. schlicht keine Bedeutung haben. Vielmehr sei für eine durchschnittlich aufwendige und schwierige IMRT-Bestrahlung nach den Vorgaben der Rechtsprechung des BGH auch die Abrechnung eines 1,8fachen Steigerungssatzes begründbar, so dass die Abrechnung eines 1,5fachen Steigerungssatzes für die komplexe Bestrahlung eines Hirntumors auf keinen Fall zu beanstanden sei. Dem Urteil mit der entsprechenden Begründung war von Seiten der Leistungserbringer mit Interesse entgegengesehen worden. Weiter lesen

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Zur Abrechnung der Protonentherapie nach der GOÄ

Kaum scheint die Auseinandersetzung um die Abrechnung der intensitätsmodulierten Strahlentherapie (sog. IMRT) nach der GOÄ geklärt, taucht bereits das nächste Problem auf. Denn aufgrund der rasanten technologischen Entwicklung im Bereich der Radioonkologie stehen schon die nächsten gebührenrechtlichen Streitigkeiten an. Denn zunehmend findet auch die sog. Protonentherapie bei Krebspatienten Anwendung, deren Durchführung noch deutlich aufwendiger ist als bei der IMRT. Die Kosten dieser Behandlung liegen aufgrund des deutlich höheren technischen Aufwands bei mehr als dem Doppelten der Kosten der IMRT. Die Leistungserbringer sind daher dazu übergangen, die Behandlung mit dem zweifachen Ansatz der GOÄ-Ziffer 5855 nach § 6 Abs. 2 GOÄ abzurechnen.

Dies stößt auf wenig Begeisterung bei den Kostenträgern, so dass die ersten gerichtlichen Auseinandersetzungen nicht lange auf sich warten ließen. Bedauerlicherweise zeigt sich an den ersten Entscheidungen zu dieser Thematik, die gleiche Problematik wie in den Verfahren zur Abrechnung der IMRT. Die Anwendung der veralteten GOÄ und die Bildung von Analogien nach § 6 Abs. 2 GOÄ bereitet den Gerichten erhebliche Probleme, wie die völlig verfehlte Entscheidung des LG Berlin vom 13.09.2019 (– 23 O 171/17 –) zeigt. Weiter lesen

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Keine Überprüfung der stationären Behandlungsnotwendigkeit ohne Prüfverfahren

Das Landessozialgericht Baden-Württemberg hatte sich im Urteil vom 30.03.2021 (–L 11 KR 2846/19–) mit der Frage auseinanderzusetzen, ob eine Krankenkasse unter Hinweis auf einen abgelehnten Leistungsantrag des Versicherten, die stationäre Behandlungsnotwendigkeit auch gegenüber dem Krankenhaus bestreiten kann, wenn die Krankenkassen kein Überprüfungsverfahren durch den Medizinischen Dienst (MD) eingeleitet hat.

Wie in anderen Verfahren war auch hier die Abrechnung einer Schlauchmagenoperation streitgegenständlich, für welche die Krankenkasse die Kostenübernahme im Vorfeld der stationären Behandlung gegenüber dem betroffenen Versicherten aufgrund der fehlenden stationären Behandlungsnotwendigkeit abgelehnt hatte.

Das LSG Baden-Württemberg nahm auch dazu an, dass die Krankenkasse mit den Einwendungen, dass die Operation und der stationäre Aufenthalt nicht erforderlich waren, ausgeschlossen sei, weil das notwendige Überprüfungsverfahren nicht eingeleitet worden ist. Weiter lesen

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Anspruch auf Erstattung von Kosten für Liposuktion in der PKV

Gerade bei einer Liposuktion ist die Frage der medizinischen Notwendigkeit der Behandlung oft problematisch. Dabei wird von Seiten der privaten Krankenversicherung oft eingewendet, dass noch andere Behandlungsmaßnahmen zur Verfügung stehen und die Durchführung einer operativen Maßnahmen daher nicht indiziert sei.

Das OLG Braunschweig hat zur Kostenerstattung der Liposuktion in einer Entscheidung vom 16.09.2020 (– 11 U 122/18 –) allerdings klargestellt, dass von der medizinischen Notwendigkeit bei einer Liposuktion auszugehen ist, wenn sie eine wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode darstellt, die geeignet ist, eine Krankheit zu heilen, zu lindern oder ihrer Verschlimmerung entgegenzuwirken. Ein Stufenverhältnis dahingehend, dass eine Liposuktion erst dann zur Anwendung kommen kann, wenn sich eine andere Behandlungsmethode als nicht erfolgversprechend erwiesen hat, besteht dagegen nach Ansicht der Richter nicht. Weiter lesen