Im Bereich der Radioonkologie müssen die privatversicherten Patienten leider nach wie vor mit teilweise erheblichen Leistungskürzungen der privaten Krankenversicherungen rechnen, insbesondere wenn sie sich einer besonderes aufwendigen Protonentherapie unterziehen. Die Kosten von bis zu 50.000,00 € für eine Therapie werden oft nur bis zur Hälfte übernommen, wobei neben der medizinischen Notwendigkeit der Therapie insbesondere auch die Abrechnung der Protonentherapie nach § 6 Abs. 2 GOÄ umstritten ist.
Die Abrechnung moderner radioonkologischer Verfahren in der privaten Krankenversicherung bleibt ein juristischer Dauerbrenner. Dies gilt auch für die besonders aufwendige Protonentherapie.
Nach dem die grundsätzlichen Streitigkeiten um die Abrechnung der sog. IMRT-Bestrahlungen erfreulicherweise erledigt sind, rückt die neuere Innovation der Protonentherapie in den Mittelpunkt der Auseinandersetzungen. Weiter lesen
Während der Coronazeit wurden bei wahlärztlichen Patienten auch die Durchführung von Coronatests als wahlärztliche Leistung nach § 17 KHEntgG abgerechnet. Dies haben einige private Krankenversicherungen beanstandet und gegen die Krankenhäuser bzw. Wahlärzte auch entsprechende Rückforderungen geltend gemacht.
In einer aktuellen Entscheidung vom 11.07.2023 hat das Amtsgericht Hamburg-Altona (- 318b C 65/22 -) eine entsprechende Klage einer privaten Krankenversicherung zurückgewiesen. Weiter lesen
Von Seiten der privaten Krankenversicherungen werden bei der Vereinbarung der Vertretung des Wahlarztes nach wie vor Abrechnungen mit dem Argument in Frage gestellt, dass der Patient ohne Aufklärung über die Dauer der Verhinderung sowie des Verhinderungsgrundes des Wahlarztes keine aufgeklärte Entscheidung treffen könnte und daher die Vertretervereinbarungen unwirksam seien. Dabei wird auch immer wieder vertreten, dass eine Verhinderung des Wahlarztes aus dienstlichen Gründe keine Vertretung des Wahlarztes rechtfertigen könne.
Dabei wird aber übersehen, dass der BGH in seiner grundlegenden Entscheidung vom 20.12.2007 (- III ZR 144/07 -) weder verlangt hat, dass der Grund der Verhinderung angegeben wird noch die Dauer der Verhinderung benannt wird.
Darauf hat auch das OLG Karlsruhe in einer aktuellen Entscheidung vom 30.03.2023 (- 13 U 632/20 -) in einem Verfahren entschieden, an dem unsere Kanzlei beteiligt war. Weiter lesen
Wir hatten bereits über die Praxis einiger privater Krankenversicherungen berichtet, Stellvertretervereinbarungen im Rahmen von wahlärztlichen Leistungen nicht anzuerkennen, wenn in diesen nicht auch der Grund für die Verhinderung des Wahlarztes angegeben ist.
Eine aktuelle Entscheidung des LG Heidelbergs vom 30.11.2022 (- 4 S 3/22 -) hat die Rechtsauffassung der Krankenhäuser zu dieser Frage noch einmal gestärkt und klargestellt, dass zumindest im Fall einer unaufschiebbaren Maßnahmen, der Grund für die Verhinderung des zuständigen Wahlarztes für die Entscheidung des Patienten nicht relevant ist. Weiter lesen
Derzeit sind noch zahlreiche Verfahren über die Abrechnung der sog. Intensitätsmodulierten Strahlentherapie anhängig, weil immer noch viele Krankenversicherungen die Abrechnung der Behandlungen mit der GOÄ-Ziffer 5855 A nach § 6 Abs. 2 GOÄ nur zum 1,3fachen Steigerungssatz nach § 5 Abs. 2 und 3 GOÄ anerkennen.
Diese Abrechnungsbegrenzung beruht auf einer Abrechnungsempfehlung des Bundesverbandes Deutscher Strahlentherapeuten – BVDST – e.V. in Abstimmung mit dem PKV-Verband e.V., ist aber für alle Beteiligten eine rechtlich unverbindliche Empfehlung. Dennoch wird diese Abrechnungsempfehlung seitens der privaten Krankenversicherungen als Instrument für zahlreiche Rechnungskürzungen verwendet.
Das Oberlandesgericht Karlsruhe hat nun in einem Beschluss vom 02.02.2023 (- 13 U 71/22 -) nach § 522 Abs. 2 ZPO eine Berufung eines durch die Krankenversicherung vertretenen Patienten zurückgewiesen, nach dem das erstinstanzliche Urteil den Patienten zur vollständigen Zahlung der ärztlichen Rechnung verurteilt hatte (Landgericht Freiburg im Breisgau vom 23.03.2022 – 1 O 302/19 -). Weiter lesen
Leider ist für viele Patienten die Abrechnung moderner radioonkologischer Verfahren nach der GOÄ mit den privaten Krankenversicherungen nach wie vor mit erheblichen Problemen verbunden. Während die technischen Verfahren immer präziser und schonender werden, steigen auch leider die Kosten dieser Verfahren. Die enorm energieintensiven Techniken sind von vielen Einrichtungen kaum noch kostendeckend zu betreiben. Dennoch weigern sich viele private Krankenversicherungen immer noch die erheblichen technischen Fortschritte in der Radioonkologie auch bei der Vergütung nach der veralteten GOÄ von 1996 nachzuvollziehen. Dies gilt auch für die hochaufwendigen Verfahren der Protonentherapie, die aufgrund der erheblichen Kosten nur in wenigen radioonkologischen Zentren in Deutschland überhaupt angeboten wird. Obwohl niemand den erheblichen technischen und personellen Aufwand dieser Verfahren bestreiten kann, verweigern viele private Krankenversicherungen immer noch die praktizierte Abrechnung, nach welcher die Bestrahlung mit dem doppelten Ansatz der GOÄ-Ziffer 5855 A nach § 6 Abs. 2 GOÄ pro Fraktion (Bestrahlungssitzung) abgerechnet wird, obwohl der einfache Ansatz der GOÄ-Ziffer 5855 für die deutlich weniger aufwendige IMRT-Bestrahlung mittlerweile anerkannt ist.
Zwei aktuelle Urteile können die betroffenen, oft schwerstkranken Patienten aber Hoffnung machen. So hat das LG Bochum mit der Entscheidung vom 24.08.2022 (- I-6 O 05/20 -) sowie das LG Stuttgart mit Urteil vom 30.12.2022 (- 16 O 432/20 -) die Abrechnung der Protonentherapie mit dem zweifachen Ansatz der GOÄ-Ziffer 5855 A bestätigt und dabei insbesondere auf die erheblichen Investitions- und Unterhaltskosten der Protonentherapie hingewiesen. Weiter lesen
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