Rubrik: Abrechnungsstreitigkeiten

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Keine Aufrechnung bei sachlich-rechnerischer Berichtigung?

In einer aktuellen Entscheidung des SG Gelsenkirchen vom 13.05.2020 (- S 46 KR 2242/19 -) war zu klären, ob aus einer Behandlung aus dem Jahr 2015 die Krankenkassen aufgrund einer sachlich-rechnerischen Berichtigung nach dem Landvertrag gem. § 112 SGB V in Nordrhein-Westfalen überhaupt zur Aufrechnung der Beträge berechtigt gewesen ist.

Hintergrund der Auseinandersetzung ist, dass nach der Rechtsprechung des LSG Nordrhein-Westfalen die in § 15 Abs. 4 S. 2 Landesvertrag NRW vereinbarte Regelung ein konkludentes Aufrechnungsverbot für nicht ausdrücklich erwähnte Fälle (LSG NRW, Urteil vom 06.12.2016 – L 1 KR 358/15 –) enthält.

Vor diesem Hintergrund hat das SG Gelsenkirchen der Klage des Krankenhauses auf Rückzahlung der Beträge aufgrund einer fehlenden Aufrechnungsmöglichkeit der Krankenkasse stattgegeben. Weiter lesen

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Anspruch auf Vergütung für den „Reha-Notfall“

Mit einigen Erstaunen haben die Krankenhäuser die Entscheidung des BSG vom 19.11.2019 (- B 1 KR 13/19 -) zur Kenntnis genommen, wonach einem Krankenhaus trotz fehlender Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung ein Vergütungsanspruch für die weitere Behandlung eines Patienten zustehen soll, wenn kein geeigneter Reha-Platz zur Verfügung steht. Eine solche Behandlung eines „Reha-Notfalls“ im Krankenhaus müssten die Krankenkassen bezahlen.

Die Entscheidung stellt eine erstaunliche Kurskorrektur des 1. Senates des BSG dar, weil dieser bisher allein auf die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung abgestellt hatte und eventuell fehlende Möglichkeiten der Anschlussversorgung unberücksichtigt ließ (so etwa BSG, Urteile vom 17.11.2015 – B 1 KR 20/15 R – und vom 10.03.2015 – B 1 KR 2/15 R –).

Von dieser Rechtsprechung scheint sich der 1.Senat des BSG nun zumindest für den Fall eines fehlenden Reha-Platzes zu distanzieren. Weiter lesen

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Stationäre Erprobungsbehandlung im GKV-System – es bleibt ein steiniger Weg!

Das BSG hatte sich in einer Entscheidung vom 19.03.2020 (- B 1 KR 20/19 R -) erneut mit der Frage der Erstattungsfähigkeit einer Erprobungsbehandlung in einem Krankenhaus durch die Krankenkassen auseinanderzusetzen.

Streitgegenständlich war die Behandlung einer schwerstkranken onkologischen Patientin (Mantelzelllymphom), die noch im Endstadium der Erkrankung mit einer allogenen Stammzellentranfusion behandelt worden war.

Trotz aller Kritik hat das BSG seine Rechtsprechung zur Einhaltung des Qualitätsgebotes nach § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V auch für den Bereich der Erprobungsbehandlung (also einer Behandlung, die noch nicht dem gesicherten Standard entspricht) verteidigt und seine Rechtsprechung dazu noch einmal zusammengefasst und verdeutlicht (vgl. insb. BSG, Urteil vom 17.12.2013 – B 1 KR 70/12 R –, vom 18.12.2018 – B 1 KR 11/18 R – sowie vom 08.10.2019 – B 1 KR 3/19 R –). Weiter lesen

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Keine Kostenerstattung bei Pauschalen

Teilweise finden sich immer noch Unternehmen, die ärztliche Leistungen trotz des Verbotes von Pauschalen in § 10 Abs. 1 Satz 2 GOÄ  zu Pauschalpreisen anbieten, so dass Patienten erhebliche Probleme mit der Erstattung der Kosten durch die Krankenversicherungen bzw. Krankenkassen bekommen.

Dies zeigt eine aktuelle Entscheidung des Bayerischen Landessozialgericht vom 07.11.2029 (- L 20 KR 373/18 -). Weiter lesen

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Berücksichtigung von Beatmungsstunden

Die Berücksichtigung der Beatmungsstunden bleibt ein Zankapfel zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern, wobei auch die jüngste Rechtsprechung des BSG zur Auslegung der Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) 1001l nicht richtig weiterhilft.

Mussten die Krankenhäuser schon lernen, dass eine Entwöhnung von einer maschinellen Beatmung immer eine Gewöhnung voraussetzt (BSG, Urteil vom 19.12.2017 – B 1 KR 18/17 R –) hat im Jahr 2019 das BSG in zwei Entscheidungen sich noch einmal mit grundlegenden Fragen der Berücksichtigung der Beatmungsstunden befasst. Weiter lesen

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Abrechnung des integrierten Boost – Zur Codierung des OPS-Code 8-522.91

Neben den bekannten Streitigkeiten der Abrechnung moderner Behandlungsverfahren in der Strahlentherapie nach der veralteten GOÄ, kommt es aufgrund vermehrter Beanstandungen von gesetzlichen Krankenkassen auch verstärkt zu Streitigkeiten bei der Abrechnung strahlentherapeutischer Leistungen im System der gesetzlichen Krankenversicherungen.

Derzeit bedrängen Krankenkassen die Kassenärztlichen Vereinigungen im Bereich der vertragsärztlichen Versorgung mit Anträgen zur Überprüfung der Abrechnung der sog. ConeBeam-Computertomographien bei Durchführung der Strahlentherapie nach der GOP-Nr. 34360 EBM-Ä. Zusätzlich ist gerade im Bereich der Durchführung der Bestrahlungen mit einem sog. integrierten Boost bei Mammakarzinomen umstritten, ob diese Bestrahlung im Rahmen der stationären Behandlung ein zusätzliches Zielvolumen darstellt, so dass eine zusätzliche Codierung des OPS-Code 8.522.91 möglich ist, was entsprechend bei unterschiedlicher Dosisverteilungen über mehrere Körperregionen während einer durchgeführten Fraktion ohne Umlagerung des Patienten gilt. Weiter lesen

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LKH bietet Vergleiche an – Das Ende der streitigen Verfahren um die IMRT?

Nachdem in einer Welle von weiteren Verfahren und Entscheidungen der Eindruck entstand, dass die Landeskrankenhilfe V.V.a.G (LKH) die grundsätzliche Auseinandersetzung über die analogen Abrechnung der GOÄ-Ziffer 5855 nach § 6 Abs. 2 GOÄ für die IMRT-Bestrahlungen weiterführen wollte, scheint aktuell ein Umdenken bei der LKH stattgefunden zu haben. Weiter lesen