Rubrik: Abrechnungsstreitigkeiten

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Beweispflicht für die Durchführung der Behandlung ohne Dokumentation?

Teilweise führen Vergütungsrechtsstreitigkeiten über die ärztliche Honorare in groteske Situationen, wie eine Entscheidung des Landgerichts Frankenthal vom 14.12.2022 (- 2 S 46/22 -) zeigt. Streitgegenständlich war der Vergütungsanspruch für eine ambulante privatärztliche Behandlung eines Patienten in einem großen Universitätsklinikum, in deren Verlauf auf mehrere CT-Aufnahmen gemacht worden sind. Der Patient hatte schlicht bestritten, dass die Behandlung durchgeführt worden seien und er sich an den betreffenden Tagen im Krankenhaus überhaupt aufgehalten habe. Bzgl. der vorgelegten Dokumentation hat der Patient auf die Möglichkeit einer Verwechselung hingewiesen. Weiter lesen

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Anforderungen an die abschließende Entscheidung im Prüfverfahren

Aktuell beschäftigen sich mehrere Gerichte mit der Frage, welche formalen Voraussetzungen an die Mitteilung der abschließenden Entscheidung über das Ergebnis des Prüfverfahrens nach § 8 PrüfvV (2016) zu stellen sind.

Eine aktuelle Entscheidung des Sozialgerichts Duisburg vom 12.09.2022 (– S 17 KR 2145/21 KH –) stellt dabei strenge Anforderungen an den Inhalt der abschließenden Mitteilung, was auf Seiten der Krankenkassen zu einem Verlust etwaiger Erstattungsansprüche führen kann.

Nach § 8 Satz 1 PrüfvV hat die Krankenkasse ihre abschließende Entscheidung zur Wirtschaftlichkeit der Leistung oder zur Korrektur der Abrechnung und den daraus folgenden Erstattungsanspruch mitzuteilen. Wenn die Leistung nicht in vollem Umfange wirtschaftlich oder die Abrechnung nicht korrekt war, sind gemäß § 8 Satz 2 PrüfvV dem Krankenhaus die wesentlichen Gründe darzulegen. Dies hat nach § 8 Satz 3 PrüfvV innerhalb von 11 Monaten nach Übermittlung der Prüfanzeige zu erfolgen. Hierbei handelt es sich nach dem ausdrücklichen Wortlaut des § 8 Satz 4 PrüfvV um eine Ausschlussfrist.

Im entschiedenen Fall hatte die Krankenkasse das Prüfergebnis per elektronischem Datenträgeraustausch mitgeteilt und hinsichtlich der wesentlichen Gründe der Entscheidung auf das Gutachten des MDK verwiesen. Der Erstattungsanspruch wurde dabei zwar geltend gemacht, aber nicht beziffert. Weiter lesen

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Noch einmal zur Aufwandspauschale

Aktuell sind noch zahlreiche gerichtliche Verfahren um die Zahlung der Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V aF (nunmehr § 275c Abs. 1 Satz 2 SGB V) anhängig, wobei insbesondere strittig ist, ob entsprechende Ansprüche des Krankenhauses nicht bereits verjährt sind. Die Verjährung der Ansprüche auf Zahlung der Aufwandspauschale ist dabei von den Gerichten sehr unterschiedlich bewertet worden.

In einer aktuellen und lesenswerten Entscheidung des SG Stralsund vom 26.08.2022 (- S 3 KR 191/21 -) hat das Gericht sich sehr intensiv mit der Frage der Verjährung und der Fälligkeit des gesetzlichen Anspruches nach § 275c Abs. 1 Satz 2 SGB V auseinandergesetzt. Weiter lesen

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Spezielle Indikation erlaubt Abrechnung des Femtosekundenlasers

Die Abrechnung der GOÄ-Ziffer 5855 A nach § 6 Abs. 2 GOÄ für den Einsatz des sog. Femtosekundenlasers in der Augenchirurgie bleibt auch nach den Entscheidungen des BGH vom 14.10.2021 (- III ZR 350/20 – und 353/20 -) rechtlich problematisch, wie eine Entscheidung des LG Düsseldorf vom 24.02.2022 (- 3 S 11/18 – mit unzutreffenden Entscheidungsdatum) zeigt.

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Nachkodierung im gerichtlichen Verfahren

In vielen gerichtlichen Verfahren wenden sich die Krankenkassen gegen eine Änderung der Rechnung, wenn aufgrund sich aufgrund gerichtliche Gutachten zwar ergibt, dass die ursprüngliche Kodierung des Krankenhauses nicht korrekt war, der Vergütungsanspruch sich aber nach dem Gutachten dennoch aus der dort festgestellten „richtigen Kodierung“ ergibt. Die Krankenkassen vertreten dann leider immer noch die im Ergebnis nicht haltbare Argumentation, wonach selbst dann Nachkodierung nicht mehr möglich sei (etwa unter Hinweis auf die Ausschlussfristen des § 7 Abs. 5 PrüfvV aF – nun § 11 PrüfvV).

Dieser Ansicht ist das LSG Baden-Württemberg in einer aktuellen Entscheidung vom 20.05.2022 (- L 4 KR 4017/20 -) entgegengetreten.

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Einwendungsausschluss ohne Prüfverfahren?

Das BSG hat in einer aktuellen Entscheidung vom 22.06.2022 (- B 1 KR 19/21 R -) sich erneut mit der Reichweite des Einwendungsausschlusses nach § 275 Abs. 1c SGB V aF beschäftigt und noch einmal klargestellt, dass die Fristversäumung für die Einleitung der Prüfung keinen vollständigen Einwendungsausschluss enthält, sondern lediglich eine Beschränkung der Prüfungsbefugnis auf die bereits vorhandenen Daten (so bereits BSG, Urteil vom 13.11.2012 – B 1 KR 24/11 R –). Die Entscheidung liegt derzeit nur als Terminsbericht vor.

Der Sachverhalt betraf eine Adipositas-Operation, wobei der Antrag des Versicherten auf Kostenübernahme nach entsprechender Prüfung durch den Medizinischen Dienst (MD) durch die Krankenkasse zurückgewiesen worden war, die Operation dennoch durchgeführt wurde. Die Krankenkasse hatte die Bezahlung der Operation aufgrund der vorliegenden Stellungnahmen des MD verweigert, selbst aber kein Prüfungsverfahren mehr durchgeführt. Weiter lesen

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Weiter Streit um Steigerungssätze bei der IMRT

Leider haben Gerichte nach wie vor erhebliche Probleme die rechtlichen Grundlagen der Analogbildung nach § 6 Abs. 2 GOÄ für die modernen Bestrahlungsverfahren in der Radioonkologie zu erkennen. In den zahlreichen Verfahren um die Wahl des Steigerungsfaktors nach § 5 GOÄ bei den sog. intensitätsmodulierten Bestrahlungsverfahren (IMRT) verweisen die Krankenversicherungen mittlerweile auf ein Urteil des Amtsgerichts Augsburg vom 18.01.2022 (- 20 C 2413/20 – nicht rechtskräftig), das diese Defizite sehr deutlich macht. Weiter lesen