Rubrik: Abrechnungsstreitigkeiten

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Vergütung der Notfallbehandlung im Krankenhaus

Ein nach wie vor ungelöstes Problem ist die Frage, wer die Notfallbehandlungen im Krankenhaus zu vergüten hat, wenn der Patient im direkten Anschluss an die Notfallbehandlung im gleichen Krankenhaus oder in einem anderen Krankenhaus stationär aufgenommen worden ist. Insbesondere die Frage, ob eine intensivmedizinische Notfallversorgung in gesonderten Schockräumen des Krankenhauses noch eine ambulante Notfallbehandlung darstellt, hat das BSG demnächst zu entscheiden (vgl. etwa – B 1 KR 11/20 R -).

Ein anderes Problem ist, dass die Kassenärztlichen Vereinigungen auf Basis der sachlich-rechnerischen Berichtigung nach § 106d SGB V entsprechende Notfallbehandlungen aus der ambulanten Vergütung streichen, wenn zeitnah im Anschluss eine stationäre Behandlung erfolgte und damit nach Ansicht der Kassenärztlichen Vereinigungen eine einheitliche stationäre Behandlung vorläge, die mit den Krankenkassen direkt abzurechnen sei.

Dieser Ansicht der Kassenärztlichen Vereinigungen ist aber nun das LSG Berlin-Brandenburg mit der Entscheidung vom 09.12.2020 (- L 24 KA 40/16 -) entgegengetreten. Weiter lesen

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Gebührenrecht und Zielvolumen in der Strahlentherapie

Gerade bei der simultan integrierten Boost-Bestrahlung (Bestrahlung des Tumorbettes – sog. SIB) im Rahmen der radioonkologischen Bestrahlung stellte sich unter gebührenrechtlichen Aspekten die Frage, ob die Boost-Bestrahlung als eigenes Zielvolumen abgerechnet werden könnte.

Dies lag letztlich nahe, weil die selbständige Abrechenbarkeit der Boost-Bestrahlung im Anschluss an die eigentliche Tumorbestrahlung (sog. sequentielle Boost-Bestrahlung) auch von Seiten der Kostenträger nie bestritten worden ist. Nachdem aber aus strahlenbiologischen Gründen die Boost-Bestrahlung in die Tumorbestrahlung integriert worden ist, wurde von Seiten der Kostenträger unter Hinweis auf die Definition des Begriff des Zielvolumens in den OPS-Kodes 8-52 sowie in Ziff. 4 der Präambel 25.1 EBM-Ä eine selbständig abrechenbare Boost-Bestrahlung verneint. Weiter lesen

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Aufrechnung und Ausschlussfrist

Nach dem zum Ende dieses Jahres Überraschungen des Gesetzgebers im Krankenhausrecht ausgeblieben sind, beschäftigen die Gerichte noch die Auswirkungen der letzten Neuregelungen. So hatte die überraschende Aufnahme einer Ausschlussfrist für Rückforderungen der Krankenkassen in § 325 SGB V aF (jetzt § 412 SGB V) durch das Pflegepersonalstärkungsgesetz zur Vermeidung einer Klagewelle aufgrund des neuen Verjährungsrechts genau zu einer solchen Klagewelle geführt. Einige Krankenkassen haben sich aber auf eine Aufrechnung der behaupteten Erstattungsansprüche beschränkt, so dass die Frage zu klären war, ob dies zur Wahrung der Ausschlussfrist ausreiche bzw. ob auch eine spätere Aufrechnung bis zum 01.01.2019 noch möglich wäre. Weiter lesen

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Anspruch auf Kostenerstattung für Apherese-Thrombozyten-Konzentraten (ATK)

Die Übernahme der Kosten für die Gabe sog. Apherese-Thrombozyten-Konzentraten (ATK)

bei stationären Behandlung wird von vielen Krankenkassen nach wie vor nicht anerkannt. Dies beruht maßgeblich auf einer Entscheidung des BSG vom 10.03.2015 (- B 1 KR 2/15 R -), dass von Seiten der Krankenkassen dahingehend interpretiert wird, dass dort eine abschließende Aufzählung der  Indikationen der ATK-Gabe enthalten sei.

Das BSG hatte dazu angenommen, dass ATK nur dann medizinisch notwendig seien, wenn bestimmte Besonderheiten in der Person des Patienten vorliegen wie eine Autoimmunisierung gegen HLA Klasse I Antigene und HPA-Antigene sowie bei Refraktärität gegenüber Thrombozytentransfusionen, d.h. zweimalig ausbleibender Thrombozytenanstieg auf AB0 kompatible Thrombozytenkonzentrate nach Ausschluss nicht immunologischer Ursachen wie Fieber, Sepsis, Splenomegalie, Verbrauchskoagulopathie, chronischem Lebervenenverschluss vorlägen.

Das SG Detmold hat dazu aber in einem Urteil vom 01.09.2020 (– S 2 KR 1333/19 –) klargestellt, dass dies keine abschließende Aufzählung der Indikationen der ATK-Gabe sei. Weiter lesen

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Abrechnung des Femtosekundenlasers nach der GOÄ

Die Privatabrechnung neuer Operationsverfahren auf Basis der veralteten GOÄ macht derzeit auch die Abrechnung moderner Operationen mittels des sog. Femtosekundenlasers bei Kataraktoperationen problematisch.

Das OLG Düsseldorf hat ins einer Entscheidung vom 28.08.2020 ( – 4 U 162/18 -) die in der Praxis übliche Analogabrechnung der GOÄ-Ziffer 5855 A für den Einsatz des Femtosekundenlasers verneint und dabei insbesondere auf die fehlende gebührenrechtliche Selbständigkeit der Leistung nach § 4 Abs. 2a GOÄ hingewiesen. Weiter lesen

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Keine nachträgliche Prüfung von Strukturmerkmalen im Rahmen der Einzelfallprüfung

Derzeit sind noch eine Vielzahl von gerichtlichen Verfahren anhängig, in denen insbesondere die Bahn-BKK Ende 2018 Rückforderungsansprüche gegen Krankenhäuser mit der Begründung geltend gemacht hat, dass für die Codierung der OPS-Code für Komplexbehandlungen angeblich die Strukturmerkmalen fehlten, wobei teilweise gar keine Prüfverfahren durch den Medizinischen Dienst (MD) eingeleitet worden waren oder diese sich nicht auf die Prüfung von Strukturmerkmalen bezogen haben. In vielen Verfahren hat die Krankenkasse das Fehlen von Strukturmerkmalen auch schlicht ohne Prüfung des Behandlungsfalles ins Blaue hinein in Abrede gestellt.

Das Sozialgericht Aachen hat dazu in einer Entscheidung vom 07.07.2020 (- S 14 KR 560/19 -) allerdings klargestellt, dass die fehlende Einzelprüfung nicht im gerichtlichen Verfahren nachgeholt. werden kann. Weiter lesen

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Neues Verjährungsrecht steht Aufrechnung im Jahr 2018 nicht entgegen

Im Rahmen des Neuregelungen des Verjährungsrechts durch das Pflegepersonal-Stärkungsgesetz war darüber diskutiert worden, ob die verkürzte Verjährungsfrist bzw. der Ausschluss der Geltendmachung von Rückforderungen auch für die Aufrechnung gilt, welche von den gesetzlichen Krankenkassen noch massenhaft vor dem 01.01.2019 erklärt worden sind.

Das Sozialgericht Marburg hat in einer Entscheidung vom 31.07.2020 (- S 14 KR 154/19 -) nun die Auffassung vertreten, dass die durch Art. 7 Pflegepersonal-Stärkungsgesetz in § 109 Abs. 5 SGB V und § 325 SGB V eingefügten Neuregelungen zum Verjährungsrecht erst ab 1.1.2019 gelten. Daher kann nach Auffassung des Gerichts eine Krankenkasse mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch im Rahmen der noch bis Ende 2018 geltenden vierjährigen Verjährungsfrist auch noch bis zum 31.12.2018 aufrechnen. Weiter lesen