Leider ist es immer noch Praxis, dass eine Vielzahl von Krankenkassen prüfverfahren einleiten und vor Abschluss der Prüfung eine Rechnungskürzung vornehmen und lediglich den unstrittigen Teil der Rechnungen bezahlen. Angesichts der unstrittigen Vorleistungspflicht der Krankenkassen und dem eindeutigen gesetzlichen Aufrechnungsverbot in § 109 Abs. 6 SGB V ist dieses Vorgehen rechtlich problematisch. Genauso problematisch ist, wenn trotz des in den jeweiligen Landesverträgen nach § 112 SGB V vereinbarten Aufrechnungsverbotes, für ältere Fälle nach wie vor Aufrechnungen von den Krankenkassen vorgenommen werden, weil seitens der Krankenkassen, die Ansicht vertreten worden ist, dass diese Aufrechnungsverbote unwirksam seien.
Nach wie vor kürzen Krankenkassen Abrechnungen von Krankenhäusern unter dem Stichwort des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens bei Fallzusammenführungen, obwohl der Gesetzgeber durch die Regelung in § 8 Abs. 5 Satz 3 KHEntgG eine Fallzusammenführung allein unter wirtschaftlichen Gesichtspunkten ab dem 01.01.2019 ausgeschlossen hatte.
Auch die Krankenkassen hatten wohl erwartet, dass das BSG die Rechtsfigur des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens trotz der Anordnung des Gesetzgebers nicht oder zumindest nicht vollständig aufgeben würde.
Das BSG hat diesen Erwartungen der Krankenkassen allerdings nicht entsprochen und in der Entscheidung vom 11.05.2023 (- B 1 KR 10/22 -) klargestellt, dass für eine Fallzusammenführung unter wirtschaftlichen Gesichtspunkten aufgrund der Regelung in § 8 Abs. 5 Satz 3 KHEntgG ausgeschlossen ist. Die Entscheidung liegt erst als Terminsbericht vor. Weiter lesen
Das BSG hat in einer Entscheidung vom 07.03.2023 (- B 1 KR 11/22 R -) seine bisherige Rechtsprechung bestätigt, wonach der Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale nach § 275c Abs. 1 Satz 2 SGB V entfällt, wenn die Prüfung durch ein Verhalten des Krankenhauses veranlasst worden ist. Die Entscheidung liegt derzeit nur als Teminsbericht vor. Weiter lesen
Das BSG nahm zwar an, dass dem Krankenhaus der streitige Vergütungsanspruch für die durchgeführte Behandlung der Versicherten zustand und dies nicht davon abhängt, ob die Verlegung der Versicherten in das wohnortnahe Krankenhaus medizinisch notwendig war.
Die Frage der Präklusion nach § 7 PrüfvV in den Jahren 2014 und 2016 beschäftigt leider nach wie vor die Sozialgerichte in zahlreichen Verfahren.
Das BSG hatte in einer Reihe von Entscheidungen vom 18.05.2021 (- B 1 KR 32/20 und B 1 KR 24/20 -) zunächst festgestellt, dass die Regelung zur Verfristung der durch den MD angeforderten Unterlagen nach § 7 Abs. 2 Satz 4 PrüfvV 2014 keine materiell-rechtliche Ausschlussfrist enthalten, sondern eine materielle Präklusion begründet, so dass die Vergütungsforderung des Krankenhauses nicht auf der Grundlage präkludierter Unterlagen durchgesetzt werden kann. Die Gerichte dürfen präkludierte Unterlagen bei der Urteilsfindung nicht berücksichtigen, wobei sich die Präklusionswirkung nur auf die vom MD konkret angeforderten Unterlagen bezieht.
In einer weiteren Entscheidung vom 10.11.2021 hatte das BSG aber zu § 7 Abs. 2 PrüfvV 2016 klargestellt, dass diese zwar auch nur eine materielle Präklusion begründet, sich diese Präklusionswirkung aber auch auf Unterlagen beziehen kann, welche der MD nicht konkret angefordert hat. Danach trifft das Krankenhaus zwar grundsätzlich keine von der Anforderung des MD unabhängige Obliegenheit zur Übersendung von Unterlagen. Es „kann“ aber nach dem BSG akzessorisch zu den Unterlagenanforderungen des MD nach § 7 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV 2016 die aus seiner Sicht zur Erfüllung des konkreten Prüfauftrages erforderlichen Unterlagen „ergänzen“. Aus diesem Satz und dem weiteren Satz 5 des § 7 Abs 2 PrüfvV 2016 folgt nach dem BSG die Obliegenheit des Krankenhauses, zusätzlich zu den vom MD ihrer Art nach konkret bezeichnet angeforderten Unterlagen weitere Unterlagen zu übersenden, die aus seiner Sicht zur Erfüllung des konkreten Prüfauftrages erforderlich sind (vgl. BSG, Urteil vom 10.11.2021 – B 1 KR 16/21 R –). Weiter lesen
Wir hatten bereits über die Praxis einiger privater Krankenversicherungen berichtet, Stellvertretervereinbarungen im Rahmen von wahlärztlichen Leistungen nicht anzuerkennen, wenn in diesen nicht auch der Grund für die Verhinderung des Wahlarztes angegeben ist.
Eine aktuelle Entscheidung des LG Heidelbergs vom 30.11.2022 (- 4 S 3/22 -) hat die Rechtsauffassung der Krankenhäuser zu dieser Frage noch einmal gestärkt und klargestellt, dass zumindest im Fall einer unaufschiebbaren Maßnahmen, der Grund für die Verhinderung des zuständigen Wahlarztes für die Entscheidung des Patienten nicht relevant ist. Weiter lesen
Teilweise führen Vergütungsrechtsstreitigkeiten über die ärztliche Honorare in groteske Situationen, wie eine Entscheidung des Landgerichts Frankenthal vom 14.12.2022 (- 2 S 46/22 -) zeigt. Streitgegenständlich war der Vergütungsanspruch für eine ambulante privatärztliche Behandlung eines Patienten in einem großen Universitätsklinikum, in deren Verlauf auf mehrere CT-Aufnahmen gemacht worden sind. Der Patient hatte schlicht bestritten, dass die Behandlung durchgeführt worden seien und er sich an den betreffenden Tagen im Krankenhaus überhaupt aufgehalten habe. Bzgl. der vorgelegten Dokumentation hat der Patient auf die Möglichkeit einer Verwechselung hingewiesen. Weiter lesen
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