Rubrik: Abrechnungsstreitigkeiten

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Keine Vergütung für Leistungen des „falschen Arztes“

Leider kommt es immer wieder vor, dass sich Personen durch die Vorlage falscher Urkunden eine Approbation erschleichen und dann aufgrund der von den zuständigen Behörden erteilten Approbation in Krankenhäusern tätig sind. Dies wirkt sich nach einer Entscheidung des BSG vom 26.04.2022 (- B 1 KR 26/21 -) auch auf den Vergütungsanspruch des Krankenhauses für die Leistungen aus, an denen der „falsche Arzt“ beteiligt war. Auch diese Entscheidung liegt bisher nur als Terminsbericht vor.

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Keine Vergütung bei externer Strahlentherapie

Das BSG hat in seiner Entscheidung vom 26.04.2022 (- B 1 KR 15/21 -) der Kooperation von Krankenhäusern mit externen Leistungserbringern eine weitere Grenze gesetzt. Betroffen waren Leistungen der Strahlentherapie. Die Entscheidung liegt bisher nur als Terminsbericht vor.

Streitgegenständlich waren die Abrechnung strahlentherapeutischer Leistungen durch ein Krankenhaus, die aber von einer externen Praxis für Strahlentherapie erbracht worden sind. Das LSG Baden-Württemberg war in seiner Entscheidung vom 11.12.2019 (- L 5 KR 1936/17 -) davon ausgegangen, dass diese strahlentherapeutischen Leistungen „vom Krankenhaus veranlasste Leistungen Dritter“ im Sinne von § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 KHEntgG darstellen und daher auch als allgemeine Krankenhausleistungen abgerechnet werden dürften. Dass die strahlentherapeutischen Leistungen auch zum Versorgungsauftrag des Krankenhauses gehörten, stand der Leistungserbringung durch Dritte nicht entgegen. Weiter lesen

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Wirtschaftliche Pflicht zur Operation in der Nacht?

Diskussionen um die Verweildauer bei einer stationären Behandlung führen zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen manchmal zu merkwürdigen Auffassungen, die mit der Versorgungsrealität nicht in Einklang zu bringen sind.

So musste das Landessozialgericht Hamburg mit Urteil vom 20.01.2022 (– L 1 KR 101/20 –) tatsächlich klarstellen, dass das Wirtschaftlichkeitsgebot Krankenhäuser nicht verpflichtet, Operationen ohne Notfallindikation auch zu Nachtzeiten durchzuführen, um eine möglichst frühe Entlassung zu ermöglichen. Weiter lesen

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BGH kippt GOÄ-Abrechnung für Femtosekundenlaser

Der BGH hat in zwei Entscheidungen vom 14.10.2021 (- III ZR 350/20 – und – III ZR 353/20 -) die analoge Abrechnung der GOÄ-Ziffer 5855 für Kataraktoperationen unter Einsatz des sog. Femtosekundenlaser nach § 6 Abs. 2 GOÄ verneint und die Auffassung vertreten, dass für die technisch aufwendige Operation allein die GOÄ-Ziffer 1345 mit dem Zuschlag der GOÄ-Ziffer 441 abrechnungsfähig sind. Weiter lesen

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BSG kippt landesvertragliches Aufrechnungsverbot

Das BSG hat in seiner Entscheidung vom 11.11.2021 (- B 1 KR 36/20 -) das im hamburgischen Landesvertrag nach § 112 Abs. 1 SGB V enthaltene Aufrechnungsverbot als nichtig angesehen, weil es gegen die höherrangige PrüfvV aus dem Jahr 2014 verstößt, welches die Aufrechnung der Krankenkasse mit unstrittigen Forderungen nach Abschluss des Prüfverfahrens erlaubte. Weiter lesen

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Weitere Entscheidungen lehnen Abrechnungsempfehlungen des BVDST e.V. ab

Auch in weiteren Entscheidungen haben die Gerichte die Anwendung der zwischen dem Bundesverband der Deutschen Strahlentherapeuten e.V. (BVDST) und dem PKV-Verband vereinbarten Abrechnungsempfehlungen für die Anwendung der Ermessenskontrolle nach § 5 Abs. 2 und 3 GOÄ abgelehnt.

So hat im von unserer Kanzlei erstrittenen Urteil vom 29.10.2021 (- 5 C 88/20 -) auch das AG Mosbach festgestellt, dass die Abrechnung eines 1,5fachen Steigerungssatzes für eine intensitätsmodulierte Strahlentherapie in der Form einer sog. VMAT (Volumetric Intensity Modulated Arc Therapy) nicht zu beanstanden ist, auch wenn diese von den berufsständischen Abrechnungsempfehlungen abweicht. Weiter lesen