Rubrik: Abrechnungsstreitigkeiten

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Keine Kostenerstattung bei Pauschalen

Teilweise finden sich immer noch Unternehmen, die ärztliche Leistungen trotz des Verbotes von Pauschalen in § 10 Abs. 1 Satz 2 GOÄ  zu Pauschalpreisen anbieten, so dass Patienten erhebliche Probleme mit der Erstattung der Kosten durch die Krankenversicherungen bzw. Krankenkassen bekommen.

Dies zeigt eine aktuelle Entscheidung des Bayerischen Landessozialgericht vom 07.11.2029 (- L 20 KR 373/18 -). Weiter lesen

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Berücksichtigung von Beatmungsstunden

Die Berücksichtigung der Beatmungsstunden bleibt ein Zankapfel zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern, wobei auch die jüngste Rechtsprechung des BSG zur Auslegung der Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) 1001l nicht richtig weiterhilft.

Mussten die Krankenhäuser schon lernen, dass eine Entwöhnung von einer maschinellen Beatmung immer eine Gewöhnung voraussetzt (BSG, Urteil vom 19.12.2017 – B 1 KR 18/17 R –) hat im Jahr 2019 das BSG in zwei Entscheidungen sich noch einmal mit grundlegenden Fragen der Berücksichtigung der Beatmungsstunden befasst. Weiter lesen

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Abrechnung des integrierten Boost – Zur Codierung des OPS-Code 8-522.91

Neben den bekannten Streitigkeiten der Abrechnung moderner Behandlungsverfahren in der Strahlentherapie nach der veralteten GOÄ, kommt es aufgrund vermehrter Beanstandungen von gesetzlichen Krankenkassen auch verstärkt zu Streitigkeiten bei der Abrechnung strahlentherapeutischer Leistungen im System der gesetzlichen Krankenversicherungen.

Derzeit bedrängen Krankenkassen die Kassenärztlichen Vereinigungen im Bereich der vertragsärztlichen Versorgung mit Anträgen zur Überprüfung der Abrechnung der sog. ConeBeam-Computertomographien bei Durchführung der Strahlentherapie nach der GOP-Nr. 34360 EBM-Ä. Zusätzlich ist gerade im Bereich der Durchführung der Bestrahlungen mit einem sog. integrierten Boost bei Mammakarzinomen umstritten, ob diese Bestrahlung im Rahmen der stationären Behandlung ein zusätzliches Zielvolumen darstellt, so dass eine zusätzliche Codierung des OPS-Code 8.522.91 möglich ist, was entsprechend bei unterschiedlicher Dosisverteilungen über mehrere Körperregionen während einer durchgeführten Fraktion ohne Umlagerung des Patienten gilt. Weiter lesen

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LKH bietet Vergleiche an – Das Ende der streitigen Verfahren um die IMRT?

Nachdem in einer Welle von weiteren Verfahren und Entscheidungen der Eindruck entstand, dass die Landeskrankenhilfe V.V.a.G (LKH) die grundsätzliche Auseinandersetzung über die analogen Abrechnung der GOÄ-Ziffer 5855 nach § 6 Abs. 2 GOÄ für die IMRT-Bestrahlungen weiterführen wollte, scheint aktuell ein Umdenken bei der LKH stattgefunden zu haben. Weiter lesen

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Scheitert die GOÄ an der Abrechnung der IMRT?

Fast konnte man glauben, dass die Streitigkeiten zwischen der Landeskrankenhilfe V.Va.G. (LKH) auf der einen Seite und ihren Versicherten sowie den Fachärzten für Strahlentherapie auf der anderen Seite nach dem Beschluss des OLG Celle vom 15.06.2019 (- 8 U 83/19 -) zur Abrechnugn der IMRT nach der GOÄ sich auf eine endgültige Klärung zu bewegten.

Leider scheinen durch weitere Urteile zugunsten der LKH längst geklärte Streitigkeiten wieder offen und offenbaren letztlich, wie die Gerichte mit der Klärung der Abrechnung der IMRT nach der GOÄ überfordert sind. Weiter lesen

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Qualität und Versorgungsauftrag des Krankenhauses

Mittlerweile werden durch die zuständigen Behörden der Länder im Rahmen der Krankenhausplanung weitreichende Vorgaben für die Qualität der Krankenhausversorgung gemacht, wozu auch strenge Anforderungen an die Versorgungsstruktur und Qualität der Krankenhäuser gehören. Weitreichende Vorgaben für die notwendige Zertifizierung von Abteilungen oder Einhaltung von anderen Qualitätsstandards und die Differenzierung in unterschiedliche Versorgungsstufen sind keine Seltenheit.

Nach ständiger Rechtsprechung des BSG kann ein Vergütungsanspruch eines Krankenhauses nur dann bestehen, wenn die Behandlung innerhalb des Versorgungsauftrags stattfindet (vgl. etwa BSG, Urteil vom 19.06.2018 – B 1 KR 32/17 R –).

Das BSG hat im Urteil vom 09.04.2019 (- B 1 KR 2/18 R -) entschieden, dass die Differenzierung in Versorgungsstufen nach Art. 4 Abs. 2 Satz 2 Bayerisches Krankenhausgesetz bei Krankenhäusern der Grundversorgung neue hochkomplexe und risikoreiche Eingriffe ausschließt und ein Krankenhaus der Grundversorgung für diese Behandlungen keinen Versorgungsauftrag besitzt. Diese besondere Behandlung bleibt nach den landesrechtlichen Vorgaben der Schwerpunktversorgung vorbehalten. Weiter lesen

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MDK-Prüfung bei Leistungsprüfung?

Das Sozialgericht Stuttgart hatte sich in einer aktuellen Entscheidung mit der Frage zu beschäftigen, ob eine Vorbefassung des MDK bei Prüfung eines Leistungsantrags eines Versicherten, das MDK-Prüfungsverfahren nach § 275 Abs. 1c SGB V ersetzen kann (vgl. SG Stuttgart, Urteil vom 23.07.2019 – S 15 KR 6688/18 -).

Im entschiedenen Fall hatte die Krankenkasse nach Einholung eines MDK-Gutachtens den Leistungsantrag eines Versicherten für eine stationär durchzuführende Behandlung im Vorfeld abgelehnt und die Kosten für die später durchgeführte stationäre Behandlung auch nicht übernommen. Ein Überprüfungsverfahren bzgl. der Krankenhausabrechnung leitete die Krankenkasse nicht ein. Weiter lesen