Rubrik: Abrechnungsstreitigkeiten

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Spezielle Indikation erlaubt Abrechnung des Femtosekundenlasers

Die Abrechnung der GOÄ-Ziffer 5855 A nach § 6 Abs. 2 GOÄ für den Einsatz des sog. Femtosekundenlasers in der Augenchirurgie bleibt auch nach den Entscheidungen des BGH vom 14.10.2021 (- III ZR 350/20 – und 353/20 -) rechtlich problematisch, wie eine Entscheidung des LG Düsseldorf vom 24.02.2022 (- 3 S 11/18 – mit unzutreffenden Entscheidungsdatum) zeigt.

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Nachkodierung im gerichtlichen Verfahren

In vielen gerichtlichen Verfahren wenden sich die Krankenkassen gegen eine Änderung der Rechnung, wenn aufgrund sich aufgrund gerichtliche Gutachten zwar ergibt, dass die ursprüngliche Kodierung des Krankenhauses nicht korrekt war, der Vergütungsanspruch sich aber nach dem Gutachten dennoch aus der dort festgestellten „richtigen Kodierung“ ergibt. Die Krankenkassen vertreten dann leider immer noch die im Ergebnis nicht haltbare Argumentation, wonach selbst dann Nachkodierung nicht mehr möglich sei (etwa unter Hinweis auf die Ausschlussfristen des § 7 Abs. 5 PrüfvV aF – nun § 11 PrüfvV).

Dieser Ansicht ist das LSG Baden-Württemberg in einer aktuellen Entscheidung vom 20.05.2022 (- L 4 KR 4017/20 -) entgegengetreten.

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Einwendungsausschluss ohne Prüfverfahren?

Das BSG hat in einer aktuellen Entscheidung vom 22.06.2022 (- B 1 KR 19/21 R -) sich erneut mit der Reichweite des Einwendungsausschlusses nach § 275 Abs. 1c SGB V aF beschäftigt und noch einmal klargestellt, dass die Fristversäumung für die Einleitung der Prüfung keinen vollständigen Einwendungsausschluss enthält, sondern lediglich eine Beschränkung der Prüfungsbefugnis auf die bereits vorhandenen Daten (so bereits BSG, Urteil vom 13.11.2012 – B 1 KR 24/11 R –). Die Entscheidung liegt derzeit nur als Terminsbericht vor.

Der Sachverhalt betraf eine Adipositas-Operation, wobei der Antrag des Versicherten auf Kostenübernahme nach entsprechender Prüfung durch den Medizinischen Dienst (MD) durch die Krankenkasse zurückgewiesen worden war, die Operation dennoch durchgeführt wurde. Die Krankenkasse hatte die Bezahlung der Operation aufgrund der vorliegenden Stellungnahmen des MD verweigert, selbst aber kein Prüfungsverfahren mehr durchgeführt. Weiter lesen

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Weiter Streit um Steigerungssätze bei der IMRT

Leider haben Gerichte nach wie vor erhebliche Probleme die rechtlichen Grundlagen der Analogbildung nach § 6 Abs. 2 GOÄ für die modernen Bestrahlungsverfahren in der Radioonkologie zu erkennen. In den zahlreichen Verfahren um die Wahl des Steigerungsfaktors nach § 5 GOÄ bei den sog. intensitätsmodulierten Bestrahlungsverfahren (IMRT) verweisen die Krankenversicherungen mittlerweile auf ein Urteil des Amtsgerichts Augsburg vom 18.01.2022 (- 20 C 2413/20 – nicht rechtskräftig), das diese Defizite sehr deutlich macht. Weiter lesen

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Keine Vergütung für Leistungen des „falschen Arztes“

Leider kommt es immer wieder vor, dass sich Personen durch die Vorlage falscher Urkunden eine Approbation erschleichen und dann aufgrund der von den zuständigen Behörden erteilten Approbation in Krankenhäusern tätig sind. Dies wirkt sich nach einer Entscheidung des BSG vom 26.04.2022 (- B 1 KR 26/21 -) auch auf den Vergütungsanspruch des Krankenhauses für die Leistungen aus, an denen der „falsche Arzt“ beteiligt war. Auch diese Entscheidung liegt bisher nur als Terminsbericht vor.

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Keine Vergütung bei externer Strahlentherapie

Das BSG hat in seiner Entscheidung vom 26.04.2022 (- B 1 KR 15/21 -) der Kooperation von Krankenhäusern mit externen Leistungserbringern eine weitere Grenze gesetzt. Betroffen waren Leistungen der Strahlentherapie. Die Entscheidung liegt bisher nur als Terminsbericht vor.

Streitgegenständlich waren die Abrechnung strahlentherapeutischer Leistungen durch ein Krankenhaus, die aber von einer externen Praxis für Strahlentherapie erbracht worden sind. Das LSG Baden-Württemberg war in seiner Entscheidung vom 11.12.2019 (- L 5 KR 1936/17 -) davon ausgegangen, dass diese strahlentherapeutischen Leistungen „vom Krankenhaus veranlasste Leistungen Dritter“ im Sinne von § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 KHEntgG darstellen und daher auch als allgemeine Krankenhausleistungen abgerechnet werden dürften. Dass die strahlentherapeutischen Leistungen auch zum Versorgungsauftrag des Krankenhauses gehörten, stand der Leistungserbringung durch Dritte nicht entgegen. Weiter lesen