Rubrik: Abrechnungsstreitigkeiten

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Scheitert die GOÄ an der Abrechnung der IMRT?

Fast konnte man glauben, dass die Streitigkeiten zwischen der Landeskrankenhilfe V.Va.G. (LKH) auf der einen Seite und ihren Versicherten sowie den Fachärzten für Strahlentherapie auf der anderen Seite nach dem Beschluss des OLG Celle vom 15.06.2019 (- 8 U 83/19 -) zur Abrechnugn der IMRT nach der GOÄ sich auf eine endgültige Klärung zu bewegten.

Leider scheinen durch weitere Urteile zugunsten der LKH längst geklärte Streitigkeiten wieder offen und offenbaren letztlich, wie die Gerichte mit der Klärung der Abrechnung der IMRT nach der GOÄ überfordert sind. Weiter lesen

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Qualität und Versorgungsauftrag des Krankenhauses

Mittlerweile werden durch die zuständigen Behörden der Länder im Rahmen der Krankenhausplanung weitreichende Vorgaben für die Qualität der Krankenhausversorgung gemacht, wozu auch strenge Anforderungen an die Versorgungsstruktur und Qualität der Krankenhäuser gehören. Weitreichende Vorgaben für die notwendige Zertifizierung von Abteilungen oder Einhaltung von anderen Qualitätsstandards und die Differenzierung in unterschiedliche Versorgungsstufen sind keine Seltenheit.

Nach ständiger Rechtsprechung des BSG kann ein Vergütungsanspruch eines Krankenhauses nur dann bestehen, wenn die Behandlung innerhalb des Versorgungsauftrags stattfindet (vgl. etwa BSG, Urteil vom 19.06.2018 – B 1 KR 32/17 R –).

Das BSG hat im Urteil vom 09.04.2019 (- B 1 KR 2/18 R -) entschieden, dass die Differenzierung in Versorgungsstufen nach Art. 4 Abs. 2 Satz 2 Bayerisches Krankenhausgesetz bei Krankenhäusern der Grundversorgung neue hochkomplexe und risikoreiche Eingriffe ausschließt und ein Krankenhaus der Grundversorgung für diese Behandlungen keinen Versorgungsauftrag besitzt. Diese besondere Behandlung bleibt nach den landesrechtlichen Vorgaben der Schwerpunktversorgung vorbehalten. Weiter lesen

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MDK-Prüfung bei Leistungsprüfung?

Das Sozialgericht Stuttgart hatte sich in einer aktuellen Entscheidung mit der Frage zu beschäftigen, ob eine Vorbefassung des MDK bei Prüfung eines Leistungsantrags eines Versicherten, das MDK-Prüfungsverfahren nach § 275 Abs. 1c SGB V ersetzen kann (vgl. SG Stuttgart, Urteil vom 23.07.2019 – S 15 KR 6688/18 -).

Im entschiedenen Fall hatte die Krankenkasse nach Einholung eines MDK-Gutachtens den Leistungsantrag eines Versicherten für eine stationär durchzuführende Behandlung im Vorfeld abgelehnt und die Kosten für die später durchgeführte stationäre Behandlung auch nicht übernommen. Ein Überprüfungsverfahren bzgl. der Krankenhausabrechnung leitete die Krankenkasse nicht ein. Weiter lesen

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Stationäre Behandlung bei sofortiger Verlegung?

Einige Krankenkassen verweigern Krankenhäusern die Vergütung einer stationären Behandlung, wenn nach der Aufnahme eine zeitnahe Verlegung in ein anderes Krankenhaus erfolgt. Nach Ansicht der Krankenkassen ist dann auch bei schwerwiegenden Notfällen lediglich eine ambulante Notfallbehandlung zu vergüten, selbst wenn eine intensivmedizinische Behandlung eingeleitet worden ist.

Dieser Ansicht hat das Landessozialgericht für das Saarland in einer aktuellen Entscheidung vom 23.07.2019 (- L 2 KR 2/18 -) widersprochen. Die Entscheidung wurde durch unsere Kanzlei erstritten. Weiter lesen

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OLG Celle bestätigt erneut Abrechnung der IMRT

In den Verfahren der Versicherten um die Erstattung der Kosten einer intensitätsmodulierten Strahlentherapie (IMRT) gegen die Landeskrankenhilfe V.V.a.G (LKH) hat das Oberlandesgericht Celle seine Rechtsprechung zur Erstattung der Kosten nach den Abrechnungsempfehlungen der Bundesärztekammer vom 18.02.2011 in einem neuen und ausführlich begründeten Beschluss bestätigt und hat dazu entschieden, ein medizinisches Gutachten aus einem Parallelverfahren nach § 411a ZPO zu verwerten (OLG Celle, Beschluss vom 15.07.2019 – 8 U 83/19 -).

Das Oberlandesgericht Celle hatte in mehreren Berufungsverfahren bereits medizinische Gutachten zum Abrechnungsfähigkeit der GOÄ-Ziffer 5855 nach § 6 Abs. 2 GOÄ einholen lassen (z.B. Az.: 8 U 130/16). Nach diesen überzeugenden Gutachten ist auch unter Berücksichtigung der Kosten und des Aufwandes einer intraoperativen Strahlentherapie nach der GOÄ-Ziffer 5855 die analoge Abrechnung der GOÄ-Ziffer 5855 nach § 6 Abs. 2 GOÄ pro Fraktion bei einer IMRT-Bestrahlung nicht zu beanstanden. Auf Basis dieses Gutachten macht das Oberlandesgericht Celle in dem vorliegenden Beschluss einige wichtige grundsätzliche Aussagen zur Vergütung der IMRT nach § 6 Abs. 2 GOÄ, die Bedeutung für eine Vielzahl von anhängigen Verfahren haben können. Weiter lesen

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Auch SG Aachen verneint Rückzahlungsansprüche der Krankenkassen für Aufwandspauschalen

Die Problematik der massenhaften Rückforderung in der Vergangenheit gezahlter Aufwandspauschalen beschäftigt nach wie vor die Gerichte, wobei die Krankenkassen die teilweise widerstreitenden Entscheidungen sicherlich bald vor den 1. Senat des BSG bringen werden. Wie der 1. Senat des BSG mit diesen Klagen aufgrund seiner vielkritisierten Rechtsprechung zur Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V umgehen wird, bleibt abzuwarten.

Derzeit scheint sich allerdings in der überwiegenden Rechtsprechung der Sozilagerichte die Linie herauszukristallisieren, dass zumindest vor der Entscheidung des BSG vom 01.07.2014 (- B 1 KR 29/13 R – u.a.) ein Anspruch der Krankenkassen auf Rückzahlung der Aufwandspauschalen wegen angeblich durchgeführter sachlich-rechnerischer Berichtigungen vereint wird (so bereits LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 09.04.2019 – L 11 KR 1359/13 R –). Weiter lesen

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Keine grundsätzliche Befangenheit aller Strahlentherapeuten

Der BGH hat mit Beschluss vom 06.06.2019 (- III ZB 98/18 -) klargestellt, dass nicht jeder Strahlentherapeut, der seine Bestrahlungsbehandlungen nach der GOÄ-Ziffer 5855 A entsprechend des Beschlusses der Bundesärztekammer vom 18.02.2011 abrechnet, als gerichtlicher Sachverständiger in entsprechenden Gebührenstreitigkeiten wegen der Besorgnis der Befangenheit abzulehnen ist.

Der BGH hat sich damit den Ansichten des OLG Düsseldorf (Beschluss vom 06.10.2017 – I-4 W 19/17 -) und des OLG München (Beschluss vom 30.08.2018 – 25 W 937/18 -) angeschlossen und die abweichenden Ansichten anderer Oberlandesgericht verworfen (vgl. insb. OLG Hamm, Beschluss vom 28.04.2017 – I-29 W 9/17 -;OLG Frankfurt am Main, Beschluss vom 07.07.2017 – 7 W 17/17 –). Weiter lesen