Auch aktuell wird noch über die Verjährung des Anspruches der Krankenhäuser auf Zahlung der Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V aF gestritten. Einige Gerichte habe dazu die Auffassung vertreten, dass für diesen Anspruch die kurze dreijährige Verjährungsfrist des § 195 BGB auch für den Anspruch aus § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V aF gelte (vgl. dazu SG Speyer, Urteil vom 10.06.2021 – S 17 KR 507/20 -).
Die Frage der Präklusion nach § 7 PrüfvV in den Jahren 2014 und 2016 beschäftigt leider nach wie vor die Sozialgerichte in zahlreichen Verfahren.
Das BSG hatte in einer Reihe von Entscheidungen vom 18.05.2021 (- B 1 KR 32/20 und B 1 KR 24/20 -) zunächst festgestellt, dass die Regelung zur Verfristung der durch den MD angeforderten Unterlagen nach § 7 Abs. 2 Satz 4 PrüfvV 2014 keine materiell-rechtliche Ausschlussfrist enthalten, sondern eine materielle Präklusion begründet, so dass die Vergütungsforderung des Krankenhauses nicht auf der Grundlage präkludierter Unterlagen durchgesetzt werden kann. Die Gerichte dürfen präkludierte Unterlagen bei der Urteilsfindung nicht berücksichtigen, wobei sich die Präklusionswirkung nur auf die vom MD konkret angeforderten Unterlagen bezieht.
In einer weiteren Entscheidung vom 10.11.2021 hatte das BSG aber zu § 7 Abs. 2 PrüfvV 2016 klargestellt, dass diese zwar auch nur eine materielle Präklusion begründet, sich diese Präklusionswirkung aber auch auf Unterlagen beziehen kann, welche der MD nicht konkret angefordert hat. Danach trifft das Krankenhaus zwar grundsätzlich keine von der Anforderung des MD unabhängige Obliegenheit zur Übersendung von Unterlagen. Es „kann“ aber nach dem BSG akzessorisch zu den Unterlagenanforderungen des MD nach § 7 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV 2016 die aus seiner Sicht zur Erfüllung des konkreten Prüfauftrages erforderlichen Unterlagen „ergänzen“. Aus diesem Satz und dem weiteren Satz 5 des § 7 Abs 2 PrüfvV 2016 folgt nach dem BSG die Obliegenheit des Krankenhauses, zusätzlich zu den vom MD ihrer Art nach konkret bezeichnet angeforderten Unterlagen weitere Unterlagen zu übersenden, die aus seiner Sicht zur Erfüllung des konkreten Prüfauftrages erforderlich sind (vgl. BSG, Urteil vom 10.11.2021 – B 1 KR 16/21 R –). Weiter lesen
Gerade in gerichtlichen Verfahren um strittige Abrechnungen ärztlicher Honorare nach der GOÄ zeigt sich leider nach wie vor eine bedenkliche Tendenz medizinischer Sachverständige den eigentlich Streitstoff zu ignorieren und oft die gesamte Abrechnung einer Überprüfung zu unterziehen, auch wenn nur wenige GOÄ-Ziffern zwischen den Parteien umstritten sind. Diese Tendenz wird leider oft durch die Gerichte unterstützt, die völlig grenzenlose Beweisbeschlüsse ohne konkreten Beweisfragen erlassen und damit letztlich die Entscheidung des Rechtsstreits vollständig auf den medizinischen Sachverständigen delegieren.
Die Überschreitung des Beweisbeschluss birgt aber auch für den medizinischen Sachverständigen die Problematik, dass damit regelmäßig Diskussionen um die mögliche Befangenheit des Sachverständigen ausgelöst werden, die ggf. auch zu einem vollständigen Verlust des Honoraranspruches des gerichtlichen Sachverständigen führen können (vgl. § 8a JVEG). Weiter lesen
In einer aktuellen Entscheidung vom vom 16.08.2022 (– VI ZR 342/21 -) hatte sich der Bundesgerichtshof (BGH) mit der Frage einer möglichen Verharmlosung von Operationsrisiken auseinanderzusetzen, die zu einer Unwirksamkeit der durchgeführten Risikoaufklärung führen kann. Weiter lesen
Die Haftungsklagen wegen vermeintlicher Pflegefehlern in Krankenhäuser oder Einrichtungen der Altenpflege nehmen zu. Mögliche Pflegefehler bei Sturzfällen und Dekubitus-Prophylaxe beschäftigen die Gerichte mit steigender Tendenz seit Jahren.
In einer Vielzahl gerichtlicher Verfahren werden von den zuständigen Gerichten aber für die Frage, ob im Pflegeprozesse die geltenden wissenschaftlichen Standards der Pflege verletzt worden sind, ärztliche Sachverständige mit der Erstellung eines pflegerischen Gutachtens beauftragt. Die entsprechenden Gutachten arbeiten dabei oft die medizinischen Grundlagen der eingetretenen Schäden und den Zustand des Pflegebedürftigen ausführlich und medizinisch korrekt auf, beurteilen die haftungsrelevanten Pflegestandards aber oft unzutreffend oder gar nicht. Weiter lesen
Im Rahmen der Strukturprüfung besteht nach wie vor Unsicherheit, ob nach einer negativen Entscheidung des Medizinischen Dienstes (MD) über das Vorliegen von Strukturmerkmalen nach § 275d SGB V aufgrund der Widersprüche des Krankenhauses, die Leistungen weiter abgerechnet werden dürfen, bis eine rechtskräftige Entscheidung über die Strukturprüfung vorliegt. Eine entsprechende Auffassung hatte der Ausschuss für Gesundheit im Gesetzgebungsverfahren zum MDK-Reformgesetz vertreten.
Diese Auffassung war aber mit Blick auf den eindeutigen Wortlaut des § 275d Abs. 2 SGB V bezweifelt worden, so dass Krankenhäuser zur Sicherheit bei negativen Strukturgutachten bereits einstweilige Anordnungen nach § 86b Abs. 2 SGG zur Sicherung der weiteren Abrechnung der beanstandeten OPS-Kodes bei den zuständigen Sozialgerichten beantragt haben. Die Zulässigkeit dieser Anträge im einstweiligen Rechtsschutz wurde von den Gerichten unterschiedlich beurteilt.
In einer aktuellen Entscheidung vom 02.09.2022 hat das SG Aachen aber zutreffend darauf hingewiesen, dass die Beantragung des einstweiligen Rechtsschutzes gegen die negativen Strukturgutachten der richtige und zulässige Rechtsbehelf für die Krankenkasse ist, auch wenn in der Sache der Antrag des Krankenhauses keinen Erfolg hatte (SG Aachen, Beschluss vom 01.09.2022 – 6 KR 52/22 KH ER –). Weiter lesen
Das BSG hat in einer aktuellen Entscheidung vom 22.06.2022 (- B 1 KR 19/21 R -) sich erneut mit der Reichweite des Einwendungsausschlusses nach § 275 Abs. 1c SGB V aF beschäftigt und noch einmal klargestellt, dass die Fristversäumung für die Einleitung der Prüfung keinen vollständigen Einwendungsausschluss enthält, sondern lediglich eine Beschränkung der Prüfungsbefugnis auf die bereits vorhandenen Daten (so bereits BSG, Urteil vom 13.11.2012 – B 1 KR 24/11 R –). Die Entscheidung liegt derzeit nur als Terminsbericht vor.
Der Sachverhalt betraf eine Adipositas-Operation, wobei der Antrag des Versicherten auf Kostenübernahme nach entsprechender Prüfung durch den Medizinischen Dienst (MD) durch die Krankenkasse zurückgewiesen worden war, die Operation dennoch durchgeführt wurde. Die Krankenkasse hatte die Bezahlung der Operation aufgrund der vorliegenden Stellungnahmen des MD verweigert, selbst aber kein Prüfungsverfahren mehr durchgeführt. Weiter lesen
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