Keine Abrechnung der neurologischen Komplexbehandlung bei selbständigen Toilettengang des Patienten

Das Landessozialgericht für das Saarland hat in zwei aktuellen Entscheidungen die Codierung des OPS-Code 8-981 (neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls) verneint, weil sich der betroffene Patient während der Behandlung auf der Stroke-Unit der Krankenhäuser zum Toilettengang selbständig vom Monitoring abgekoppelt hatte und daher nach Ansicht des Gerichts, dass Erfordernis eines 24-Stunden-Monitoring nicht erfüllt sei (vgl. Urteile vom 17.02.2016 – L 2 KR 172/14 – und vom 25.01.2017 – L 2 KR 64/14 -).

In dem OPS-Code 8-981 ist bzgl. des Erfordernisses des 24-Stunden-Monitoring vorgesehen, dass diese nur zur Durchführung spezieller Untersuchungen und Behandlungen unterbrochen werden darf.

Das Gericht vertritt in den zitierten Entscheidungen die Auffassung, dass der Toilettengang des Patienten auch unter dem Gesichtspunkt einer aktivierenden Pflege keine spezielle Untersuchung bzw. Behandlung sei, sondern eine grundpflegerisch zu begleitende Maßnahme. Dabei räumt das Gericht ein, dass es seltsam sei, dass die aufwendige Behandlung auf der Stroke-Unit eines Krankenhauses im Ergebnis davon abhängig sei, ob ein Patient selbst zur Toiletten gehen kann bzw. die Körperpflege eigenständig durchführt. Auch aus Sicht des Gerichts ist das Ergebnis offenbar merkwürdig, dass unter dem Gesichtspunkt einer frühen Mobilisation des Patienten sinnvolle Maßnahmen im Ergebnis dazu führen, dass das Krankenhaus für die aufwendige Behandlung weniger Erlöse erhält. Nach Meinung des Landessozialgerichts für das Saarland komme es aber nur auf den Wortlaut an, der eine Unterbrechung des Monitorings zum Toilettengang nicht erlaube. Die betroffenen Krankenhäuser müssten in diesen Fällen auf eine Änderung des Wortlauts des OPS-Codes hinwirken.

Die zitierten Entscheidungen verdienen deutliche Kritik, weil sie an der Lebenswirklichkeit der Behandlung von Patienten auf den speziellen Schlaganfallabteilungen in den Krankenhäusern vorbeigehen, was das Gericht letztlich auch einräumt.

Dabei bleibt richtig, dass die Abrechnungsbestimmungen wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen sind. Eine Vergütungsregelung, die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehen ist, kann ihren Zweck nur erfüllen, wenn sie allgemein streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten Anwendungsregeln gehandhabt wird und keinen Spielraum für weitere Bewertungen sowie Abwägungen belässt. Demgemäß sind auch nach der Rechtsprechung des BSG Vergütungsregelungen stets eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen, wobei Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht zu bleiben haben (vgl. nur BSG, Urteil vom 23.06.2015 – B 1 KR 21/14 R –). Dennoch sind nach unserer Auffassung bei der Wortlautauslegung unter systematischen Überlegungen auch der Sinn und Zweck der im OPS-Katalog vorgegebenen Mindestvoraussetzungen zu würdigen. Wenn die aktivierende Pflege und damit auch die Anleitung zur frühen Wiedererlangung der Mobilität und Fähigkeit zur Selbstversorgung ein medizinisch sinnvolles Ziel ist, kann auch der eigenständige Toilettengang im Ergebnis nicht anders bewertet werden, wie eine Unterbrechung des Monitorings zur Durchführung spezieller Untersuchungen und Behandlungen. Andernfalls müsste bei einer Vielzahl von pflegerischen oder behandlungsbezogenen Maßnahmen differenziert werden, ob es sich um „spezielle“ Behandlungsmaßnahmen handelt, wobei auch aus dem OPS-Code nicht im Ansatz ersichtlich ist, was spezielle Behandlungsmaßnahmen von anderen Behandlungsmaßnahmen unterscheidet.

Im Ergebnis können die Entscheidungen des Landessozialgerichts für das Saarland nicht überzeugen.

Für Rückfragen zu diesem oder einem anderen medizinrechtlichen Thema stehen wir Ihnen gerne telefonisch unter 0681-3836580 oder per E-Mail unter ra@ra-glw.de zur Verfügung. Besuchen Sie auch unsere Internetseite http://www.ra-glw.de.