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Keine Anerkennung der Vereinbarung zwischen PKV-Verband und BVDST e.V. zur IMRT

In mehreren gerichtlichen Verfahren streiten sich privatversicherte Patienten mit ihren Krankenversicherungen um die Erstattung ihrer Kosten für aufwendige radioonkologische Behandlungen, weil der PKV-Verband seinen Mitgliedsunternehmen aufgrund einer Vereinbarung mit dem Bundesverband Deutscher Strahlentherapeuten (BVDST e.V.) selbst für aufwendige intensitätsmodulierte Strahlentherapien (IMRT) lediglich den 1,3fachen Steigerungssatz der GOÄ-Ziffer 5855 erstattet.

Da von dieser Vereinbarung des PKV-Verbandes mit dem BVDST e.V. keinerlei Rechtsverbindlichkeit ausgeht, wehren sich zahlreiche Leistungserbringer, insbesondere die radioonkologischen Zentren an Krankenhäusern der Maximalversorgung gegen dieses Preisdumping des PKV-Verbandes in entsprechenden gerichtlichen Verfahren.

In einem aktuellen Verfahren vor dem Amtsgericht Bad Kreuznach (- 22 C 296/19 -)hatte das Gericht bereits sehr deutlich darauf hingewiesen, dass für die Bestimmung des zulässigen Steigerungssatzes nach § 5 GOÄ ausschließlich die Vorgaben der GOÄ anzuwenden wären und daher die Abrechnungsvorgaben des PKV-Verbandes und des BVDST e.V. schlicht keine Bedeutung haben. Vielmehr sei für eine durchschnittlich aufwendige und schwierige IMRT-Bestrahlung nach den Vorgaben der Rechtsprechung des BGH auch die Abrechnung eines 1,8fachen Steigerungssatzes begründbar, so dass die Abrechnung eines 1,5fachen Steigerungssatzes für die komplexe Bestrahlung eines Hirntumors auf keinen Fall zu beanstanden sei. Dem Urteil mit der entsprechenden Begründung war von Seiten der Leistungserbringer mit Interesse entgegengesehen worden. Weiter lesen

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Wahlleistungsvereinbarung im Rahmen der Notfallbehandlung

Ärztliche Wahlleistungen sind nach § 17 Abs 1 KHEntgG mit dem Patienten vor Leistungserbringung schriftlich zu vereinbaren. Der Abschluss einer solchen Wahlleistungsvereinbarung ist regelmäßig bei privatversicherten Patienten im Rahmen einer Notfallbehandlung nicht möglich. In der Praxis wird die Wahlleistungsvereinbarung daher oft von vollmachtlosen Mitarbeitern des Krankenhauses unterzeichnet, die der Patient dann nachträglich nach entsprechender Aufklärung genehmigt.

Die Kostenträger halten dieses Vorgehen insbesondere dann für unzulässig, wenn zusätzlich aufgrund der Abwesenheit des Wahlarztes durch den vollmachtlosen Vertreter zusätzlich eine individuelle Vertretervereinbarung unterzeichnet wird und der Patient auch über die Vertretung im Nachhinein aufgeklärt wird. Die Rechtsprechung des BGH sieht für entsprechende Vereinbarungen über die Vertretung des Wahlarztes allerdings gerade eine Pflicht zur frühzeitigen Information des Patienten über die Vertretung vor (Vgl. dazu BGH, Urteil vom 20.12.2007 – III ZR 144/07 –).

Das Landgericht Bielefeld hat in einer Entscheidung vom 14.06.2019  (- 4 O 21/18 -) das Vorgehen der Krankenhäuser über eine vollmachtlose Vertretung und die nachträgliche Genehmigung durch den Patienten gebilligt. Weiter lesen

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Keine Einzelfallprüfung im Rahmen nachträglicher sachlich-rechnerischer Berichtigungen

Die Sozialgerichte beschäftigt leider immer noch die Frage, in welchen Umfang Einwendungen von Krankenkassen gegen Abrechnungen der Krankenhäuser zu prüfen sind, die aufgrund von BSG-Entscheidungen lange nach Beendigung des Abrechnungsvorgang der stationären Behandlungen und dem Ablauf der Prüffrist nach dem damaligen § 275 Abs. 1c SGB V erhoben worden sind. Die damit bezweckte Nachholung einer Einzelfallprüfung ist eigentlich kaum begründbar,

Das LSG Berlin-Brandenburg hat in einer aktuellen Entscheidung vom 12.05.2021 (- L 9 KR 190/18 -) dazu noch einmal auf den begrenzten Aufklärungsbedarf der Gericht hingewiesen, auch wenn die Einwendungen der Krankenkassen sich auf eine sachlich-rechnerische Berichtigung bezogen haben. Auch diese Entscheidung verneint die Notwendigkeit und Möglichkeit einer Nachholung einer umfassenden Einzelfallprüfung im gerichtlichen Verfahren ohne vorheriges Prüfverfahren durch den MDK. Weiter lesen

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Zum Begriff des Zielvolumens nach dem OPS-Kode 8-52

Dass die rasanten Entwicklungen im Bereich der Strahlentherapie von den Vergütungsregelungen kaum nachvollzogen werden, ist ein Streitpunkt in vielen Bereichen. Die teilweise irrwitzig anmutende Diskussion um die gebührenrechtliche Auslegung des medizinischen Begriffes des Zielvolumens in der Radioonkologie hat durch die aktuelle Entscheidung des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 28.05.2021 (- L 9 KR 334/19 -) eine neue Facette erhalten, welche die Leistungserbringer ratlos zurücklässt.

Die im Bereich der der ambulanten Behandlung gesetzlich versicherter Patienten längst aufgegebene und völlig veraltete Definition des Zielvolumens Körpervolumen, welches ohne Patientenumlagerung oder Tischverschiebung über zweckmäßige Feldanordnungen erfasst und mit einer festgelegten Dosis nach einem bestimmten Dosiszeitmuster bestrahlt werden kann, wir dagegen im OPS-Kode 8-52 nach wie vor festgehalten und wird durch die zitierte Entscheidung bestätigt. Weiter lesen

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Kein Vergütungsanspruch des Sachverständigen für Gutachten zu Rechtsfragen

Inwieweit bei Vergütungsrechtsstreitigkeiten zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern strittige Fragen durch ein medizinisches Gutachten aufzuklären sind, ist oft unklar, weil die Trennung zwischen vom Gericht zu beantwortenden Rechtsfragen und vom medizinischen Sachverständigen aufzuklärenden medizinischen Tatsachenfragen nicht einfach ist.

Eine aktuelle Entscheidung des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 08.03.2021 (- L 7 KO 7/18 -) hat mit einer lesenswerten Begründung, einem medizinischen Sachverständigen den Vergütungsanspruch für ein umfassendes Gutachten zu Kodierungsfragen versagt, weil es sich das Gutachten ausschließlich mit Rechtsfragen beschäftigte. Dabei macht das Gericht sehr grundsätzliche Ausführungen zum Verhältnis zwischen medizinischen Sachverständigen und Gericht, die weitreichende Bedeutung haben werden. Weiter lesen

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Befangenheit ärztlicher Gutachter wegen Überschreitung des Gutachtenauftrags

Gerade in gebührenrechtlichen Auseinandersetzungen ist es für ärztliche Gutachter teilweise schwer zu bestimmen, was eigentlich Gegenstand ihres Gutachtenauftrags ist. Daher sehen sich ärztliche Gerichtsgutachter allzu schnell der Besorgnis der Befangenheit nach § 406 ZPO ausgesetzt, wenn sie eigenständig den für sie relevanten medizinischen Sachverhalt ermitteln und dann zu eigentlich unstrittigen Sachverhalt Stellung nehmen. Dabei hilft es gerade in gebührenrechtlichen Auseinandersetzungen nicht, wenn die Gerichte dem Sachverständigen als Beweisfrage etwa aufgeben, zu überprüfen, ob die Abrechnung des Arztes unter Beachtung der Vorgaben der GOÄ korrekt ist.

In einer aktuellen Entscheidung des Landgerichts Nürnberg-Fürth vom 18.05.2021 (- 4 T 2304/21 -) musste ein medizinischer Sachverständiger erfahren, dass er sich dabei auch nicht immer auf die an ihn gerichtete Fragestellung verlassen darf. Weiter lesen

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Aufklärung über Behandlungsalternativen

Die Aufklärungsverpflichtung des Arztes umfasst immer auch die Aufklärung über Behandlungsalternativen, denn der Patient soll in die Lage versetzt werden, selbständig zu entscheiden, welche Behandlung er unter Berücksichtigung verschiedener Risiken und Nutzen bevorzugt.

In der Rechtsprechung wird die Aufklärungspflicht des Arztes über die Behandlungsalternativen aber teilweise verneint, wenn für den Patienten keine „echte“ Behandlungsalternative zur Verfügung steht, was dann von der medizinischen Bewertung abhängt, ob die Behandlungsalternative mit vergleichbaren Chancen und Risiken verbunden ist (OLG Dresden, Beschluss vom 10.08.2020 – 4 U 905/20 –). Diese Beschränkung der Aufklärungspflicht des Patienten durch eine medizinische „Vorbewertung des Sinnvollen“ ist durchaus problematisch und wird erfreulicherweise in einer aktuellen Entscheidung des OLG Köln vom 28.042021 (– 5 U 151/18 –) auch kritisch gesehen. Weiter lesen