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Antragsrücknahme im Nachbesetzungsverfahren

Im Nachbesetzungsverfahren nach § 103 Abs. 3a SGB V  stellt sich immer wieder die Frage, bis wann der Abgeber einer vertragsärztlichen Praxis, den Antrag auf Durchführung des Nachbesetzungsverfahrens noch zurücknehmen kann, um damit das Nachbesetzungsverfahren zu beenden. Entscheidend kann dies etwa sein, wenn der Praxisabgeber die Nachbesetzung durch einen Arzt verhindern will, der nicht seinen Vorstellungen entspricht.

Das SG Berlin hat in einer aktuellen Entscheidung vom 10.07.2019 (- S 83 KA 264/17 -) klargestellt, dass eine solche Rücknahme des Antrags noch bis zur Bekanntgabe der Nachbesetzungsentscheidung durch den Zulassungsausschuss zu akzeptieren sei. Das LSG Nordrhein-Westfalen hielt in einem Eilverfahren mit Beschluss vom 16.11.2015 (- L 11 KA 42/15 B ER -) die Rücknahme sogar noch nach Zustellung des Beschlusses über die Nachbesetzung an die Beteiligten für zulässig. Weiter lesen

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Fälligkeit des Vergütungsanspruches des Krankenhauses

Auch mit Blick auf die Diskussionen um das sog. MDK-Reformgesetz wird aktuell über die Frage der unbedingte Zahlungsverpflichtung der Krankenkassen bei Erhalt einer Krankenhausrechnung diskutiert. Dabei wurde bereits daraufhin gewiesen, dass das im MDK-Reformgesetz enthaltene Aufrechnungsverbot der kritischen Liquiditätssituation der Krankenhäuser nicht weiterhelfen wird, wenn die Krankenkassen insgesamt dazu überzugehen, beanstandete Krankenhausabrechnungen gar nicht mehr oder nicht vollständig zu zahlen, was derzeit bereits Praxis der Allgemeinen Ortskrankenkassen sowie der Knappschaft-Bahn-See ist.

Durch die Entscheidung des BSG vom 09.04.2019 (- B 1 KR 3/18 R -) wird diese Frage für die Krankenhäuser in Zukunft noch brisanter. Weiter lesen

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Qualität und Versorgungsauftrag des Krankenhauses

Mittlerweile werden durch die zuständigen Behörden der Länder im Rahmen der Krankenhausplanung weitreichende Vorgaben für die Qualität der Krankenhausversorgung gemacht, wozu auch strenge Anforderungen an die Versorgungsstruktur und Qualität der Krankenhäuser gehören. Weitreichende Vorgaben für die notwendige Zertifizierung von Abteilungen oder Einhaltung von anderen Qualitätsstandards und die Differenzierung in unterschiedliche Versorgungsstufen sind keine Seltenheit.

Nach ständiger Rechtsprechung des BSG kann ein Vergütungsanspruch eines Krankenhauses nur dann bestehen, wenn die Behandlung innerhalb des Versorgungsauftrags stattfindet (vgl. etwa BSG, Urteil vom 19.06.2018 – B 1 KR 32/17 R –).

Das BSG hat im Urteil vom 09.04.2019 (- B 1 KR 2/18 R -) entschieden, dass die Differenzierung in Versorgungsstufen nach Art. 4 Abs. 2 Satz 2 Bayerisches Krankenhausgesetz bei Krankenhäusern der Grundversorgung neue hochkomplexe und risikoreiche Eingriffe ausschließt und ein Krankenhaus der Grundversorgung für diese Behandlungen keinen Versorgungsauftrag besitzt. Diese besondere Behandlung bleibt nach den landesrechtlichen Vorgaben der Schwerpunktversorgung vorbehalten. Weiter lesen

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MDK-Prüfung bei Leistungsprüfung?

Das Sozialgericht Stuttgart hatte sich in einer aktuellen Entscheidung mit der Frage zu beschäftigen, ob eine Vorbefassung des MDK bei Prüfung eines Leistungsantrags eines Versicherten, das MDK-Prüfungsverfahren nach § 275 Abs. 1c SGB V ersetzen kann (vgl. SG Stuttgart, Urteil vom 23.07.2019 – S 15 KR 6688/18 -).

Im entschiedenen Fall hatte die Krankenkasse nach Einholung eines MDK-Gutachtens den Leistungsantrag eines Versicherten für eine stationär durchzuführende Behandlung im Vorfeld abgelehnt und die Kosten für die später durchgeführte stationäre Behandlung auch nicht übernommen. Ein Überprüfungsverfahren bzgl. der Krankenhausabrechnung leitete die Krankenkasse nicht ein. Weiter lesen

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Stationäre Behandlung bei sofortiger Verlegung?

Einige Krankenkassen verweigern Krankenhäusern die Vergütung einer stationären Behandlung, wenn nach der Aufnahme eine zeitnahe Verlegung in ein anderes Krankenhaus erfolgt. Nach Ansicht der Krankenkassen ist dann auch bei schwerwiegenden Notfällen lediglich eine ambulante Notfallbehandlung zu vergüten, selbst wenn eine intensivmedizinische Behandlung eingeleitet worden ist.

Dieser Ansicht hat das Landessozialgericht für das Saarland in einer aktuellen Entscheidung vom 23.07.2019 (- L 2 KR 2/18 -) widersprochen. Die Entscheidung wurde durch unsere Kanzlei erstritten. Weiter lesen

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Zur Würdigung von Gutachten der Schlichtungsstellen

Im Rahmen von Arzthaftungsprozessen stellt sich immer wieder die Frage, welche Bedeutung den Gutachten aus vorangegangenen Verfahren vor den Schlichtungstellen zu kommen kann. Gerade bei ablehenden Gutachten der Schlichtungsstelle haben Gerichte oft die Tendenz die Darlegungslast eines Behandlungsfehlers mit Blick auf das vorliegende Gutachten zu überspannen.

Eine aktuelle Entscheidung des BGH (BGH, Beschluss vom 12.03.2019 – VI ZR 278/18 –) stellt aber noch einmal klar, nach welchen Grundsätzen diese außergerichtlichen Gutachten im Arzthaftungsprozess zu würdigen sind. Der Entscheidung lag ein klagabweisendes Urteil zugrunde, welches auf Basis eines für die Patientenseite negativen Gutachtens, die Darlegung eines Behandlungsfehlers durch die Klägerseit für nicht ausreichend substantiiert hielt und daher kein gerichtliches Gutachten zur Aufklärung des medizinischen Sachverhaltes eingeholt hatte. Diese Ansicht hielt der Überprüfung durch den BGH nicht stand. Weiter lesen

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Auch Krankenhäuser können Onkologiepauschalen beanspruchen

Das Sozialgericht für das Saarland hat in einer von unserer Kanzlei erstrittenen Entscheidung klargestellt, dass auch Krankenhäuser im Rahmen der ambulanten Behandlung onkolgischer Patienten nach § 116b SGB V a.F. Anspruch auf Vergütung nach den Kostenpauschalen der sog. Onkologievereinbarung (Anlage 7  BMV-Ä) haben können (vgl. SG Saarland, Urteil vom 22.02.2019 – S 15 KR 338/15 -).

Dies war von den Krankenkassen mit Blick auf den Sinn und Zweck der Onkologievereinbarung immer wieder verneint worden und wurde auch von einigen Gerichten anders gesehen (vgl. LSG Hessen, Urteil vom 19.12.2013 – L 8 KR 328/12 – und LSG Hamburg, Urteil vom 26.03.2015 – L 1 KR 11/13 –). Weiter lesen