Rechtsprechung bestätigt Abrechnung der Protonentherapie

Die Abrechnung moderner radioonkologischer Verfahren in der privaten Krankenversicherung bleibt ein juristischer Dauerbrenner. Dies gilt auch für die besonders aufwendige Protonentherapie.

Nach dem die grundsätzlichen Streitigkeiten um die Abrechnung der sog. IMRT-Bestrahlungen erfreulicherweise erledigt sind, rückt die neuere Innovation der Protonentherapie in den Mittelpunkt der Auseinandersetzungen.

Während in der gesetzlichen Krankenversicherung die Innovation der Protonentherapie durch vertragliche Vereinbarungen mit den Krankenkassen weitgehend trotz der fehlenden positiven Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses den Versicherten zur Verfügung steht, haben die wenigen radioonkologischen Zentren, die diese Behandlung anbieten, teilweise erhebliche Probleme mit der Abrechnung der aufwendigen Behandlung.

Kernproblem ist auch hier, dass in der veralteten GOÄ von 1996 für die aufwendige Behandlung keine adäquate Leistungsziffer vorhanden ist, welche für eine Analogie nach § 6 Abs. 2 GOÄ taugt. Die Behandlung wird daher in der Regel mit dem zweifachen Ansatz der GOÄ-Ziffer 5855 analog pro Fraktion (= einzelner Behandlungssitzung) abgerechnet. Dies wird von vielen privaten Krankenversicherungen als nicht GOÄ-konform abgelehnt.

In zwei jüngeren Entscheidungen haben das OLG Stuttgart (Beschluss vom 14.08.2024 – 7 U 48/23 -) und das OLG Koblenz (Beschluss vom 07.08.2024 – 5 U 517/24 -) die Abrechnung der radioonkologischen Zentren und damit auch die Erstattungsansprüche der Versicherten gegen ihre Krankenversicherung bestätigt.

Dabei haben beide Gerichte überzeugend darauf hingewiesen, dass die durch den technischen Fortschritt bedingten Regelungslücken in der GOÄ auch durch die doppelte Anwendung einer GOÄ-Ziffer für eine Leistung geschlossen werden können, wenn anders eine passende Analogie nicht zu bilden ist (so bereit BGH, Urteil vom 13.05.2004 – II ZR 344/03 –) . Diese Frage der passenden Analogie sei danach auch zu trennen von der Frage der auskömmlichen Vergütung, welche allein die Frage betrifft, ob eine in der GOÄ bereits abgebildete Leistung noch zur Vergütung der Leistung ausreicht (zu dieser Frage auch BGH, Urteil vom 14.10.2021 – III ZR 350/20 –).

Die Entscheidung sind zu begrüßen, denn auch in der privaten Krankenversicherung sollten die Versicherten nicht auf die Inanspruchnahme neuerer radioonkologischer Verfahren mit erheblichen Kosten verzichten müssen. Die Versuche der privaten Krankenversicherung die Defizite der veralteten GOÄ als Ausrede für eine leistungsadäquate Vergütung der Leistung zu nutzen, obwohl die mehrfache Abrechnung einer GOÄ-Ziffer für eine Leistung in vielen Fällen seit Jahren von diesen akzeptiert werden, sind wenig überzeugend und von der Rechtsprechung völlig zu recht zurückgewiesen worden.

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