Externe Belastungsproben hindern Annahme einer stationären Behandlung nicht

Das BSG hat in einer aktuellen Entscheidung vom 02.04.2025 (- B 1 KR 31/23 R -) klargestellt, dass im Rahmen einer stationären psychiatrischen Behandlung eine stationäre Behandlung auch dann noch vorliegen kann, wenn Teile der Behandlung (externe Belastungsproben) außerhalb des Krankenhauses erbracht werden. Die Entscheidung liegt bisher nur als Teminsbericht vor.

Die Entscheidung ist gerade für psychiatrische Krankenhäuser von wichtiger Bedeutung, weil gerade bei länger dauernden Behandlungen sich die Frage stellt, ob die für die Therapie notwendigen Belastungsproben des Patienten als Beurlaubung oder Unterbrechung der stationären Behandlung anzusehen sind.

Im Streitgegenständlichen Sachverhalt war der Versicherte der auf Zahlung der vollständigen Vergütung verklagten Krankenkasse wegen einer rezidivierenden depressiven Störung und einer Borderline-Persönlichkeitsstörung über mehrere Monate stationär behandelt worden.

Die Krankenkasse hatte in einem Prüfverfahren durch MD unter Hinweis auf die externen Belastungsproben, die Notwendigkeit der stationären Behandlung in Frage gestellt.

Ein gerichtlicher Gutachter hatte wegen der besonders schweren Ausprägung des komplexen Krankheitsbildes bei der Versicherten zu Recht eine vollstationäre Behandlungsbedürftigkeit angenommen. Die außerhalb des Krankenhauses durchgeführten Tagesexpositionsversuche seien danach notwendiger Bestandteil der Therapie gewesen und sprächen gerade nicht gegen das Vorliegen stationärer Behandlungsnotwendigkeit. Eine frühere Entlassung der Versicherten wäre auch mit Blick auf die besondere Bedeutung einer stabilen Therapiebeziehung für den Behandlungserfolg medizinisch nicht zu verantworten gewesen.

Die Krankenkasse vertrat dann die Auffassung, dass die Behandlung des Versicherten, der sich etwa die Hälfte der vollstationären Behandlungsdauer nicht im Krankenhaus aufgehalten habe, habe nicht dem Wesen einer vollstationären Behandlung entsprochen, sondern allenfalls einer intensivierten ambulanten Behandlung.

Dieser Ansicht folgte das BSG allerdings nicht, sondern ging davon aus, dass der Patient im Krankenhaus im Rahmen eines multimodalen und multiprofessionellen Therapieansatzes stationär behandelt worden ist. Einer vollstationären Behandlung stehe nach dem BSG nicht grundsätzlich entgegen, dass ein Teil der Behandlung – wie hier im Rahmen von Belastungserprobungen – außerhalb des Krankenhauses stattfindet, solange die enge räumliche und funktionelle Anbindung an das Krankenhaus während der gesamten Behandlung durchgehend erhalten bleibt. Eine solche enge Anbindung ist gegeben, wenn der Behandlungsplan einen stetigen Wechsel von Behandlungen im Krankenhaus und engmaschig therapeutisch begleiteten, auswärtigen Belastungserprobungen vorsieht, während derer die Möglichkeit einer jederzeitigen Rückkehr in das Krankenhaus durch die exklusive Freihaltung eines Bettes durchgehend sichergestellt ist.

Die Entscheidung ist zu begrüßen und stellt gerade für die Durchführung von externen Belastungsproben der Annahme einer stationären Behandlung nicht entgegensteht, sondern gerade der Verwirklichung des stationären T multimodalen und multiprofessionellen Therapiekonzeptes dienen. Damit wird erfreulicherweise auch vergütungsrechtlich klargestellt, dass moderne Psychiatrie sich nicht an Formalien, sondern an den Bedürfnissen des Patienten zu orientieren hat.

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