Medizinische Notwendigkeit von IMRT-Bestrahlungen

Aktuell werden in einer Vielzahl von Behandlungsfällen durch die Landeskrankenhilfe VVaG die Erstattung der Kosten für sog. intensitätsmodulierte Strahlentherapien (IMRT) abgelehnt.

Bei diesem neuen Verfahren in der Strahlentherapie handelt es sich um eine Weiterentwicklung des herkömmlichen 3D-konformalen Bestrahlungsverfahren. Die Medizin verspricht sich dieser Weiterentwicklung eine genauere Bestrahlung der Zielgebiete unter größtmöglicher Schonung gesunder Nachbarstrukturen, womit die Behandlungsergebnisse deutlich verbessert werden sollen.

Da die Durchführung der aufwendigen IMRT-Bestrahlungen mit deutlich mehr Kosten verbunden ist und die Behandlung in der GOÄ von 1996 noch nicht abgebildet ist, haben die Berufsverbände der Strahlentherapeuten mit den Verbänden der privaten Krankenversicherung lange über die Vergütung der Behandlung gestritten. Nach dem eine Einigung nicht erreicht werden konnte, hat die Bundesärztekammer am 18.02.2011 Abrechnungsempfehlungen für die IMRT-Behandlungen verabschiedet, welche die Abrechnung der GOÄ-Ziffer 5855 A als Komplexziffer für die IMRT-Behandlungen pro Fraktion vorsehen. Mittlerweile ist diese Abrechnung auch überwiegend akzeptiert. In einigen von unserer Kanzlei betreuten Verfahren ist die Abrechnung der GOÄ-Ziffer 5855 A mittlerweile auch durch rechtskräftige gerichtliche Entscheidungen bestätigt worden (vgl. etwa LG Stuttgart, Urteil vom 12.08.2014 – 15 O 73/13 – und vom 27.03.2015 – 15 O 74/12 -).

Umso erstaunlicher ist die sehr kritische Haltung der Landeskrankenhilfe VVaG, die gegenüber ihren Versicherten bei einer Vielzahl von Indikationen sogar die medizinische Notwendigkeit der IMRT-Bestrahlungen bestreitet, weil eine Behandlung mit dem herkömmliche 3D-konformalen Verfahren ausreiche. Diese Frage ist derzeit Gegenstand zahlreicher gerichtlichen Verfahren, an denen die Landeskrankenhilfe VVaG beteiligt ist und die auch durch unsere Kanzlei betreut werden.

Dabei ist darauf hinzuweisen, dass die Eignung der IMRT-Behandlung zur Bestrahlungsbehandlung in einer Vielzahl von Behandlungsfällen in der medizinischen Wissenschaft weitgehend nicht mehr strittig ist. Lediglich die Überlegenheit der IMRT-Behandlung zu den herkömmlichen Bestrahlungsverfahren wird für einige Indikationen diskutiert. Dies kann aber die Frage der medizinischen Notwendigkeit der Behandlung unserer Ansicht nach nicht ernsthaft in Frage stellen. Tatsächlich dürften auch allein Kostengesichtspunkte der tatsächliche Grund für die Verweigerungshaltung der Landeskrankenhilfe VVaG sein. Allerdings hat der Bundesgerichtshof schon 2003 entschieden, dass der versicherungsrechtliche Begriff der medizinischen Notwendigkeit keine Beschränkung der Leistungspflicht des Krankenversicherers auf die kostengünstigste Behandlung beinhaltet (vgl. BGH, Urteil vom 12.03.2003 – IV ZR 278/01 -).

Allen betroffenen Ärzten und Patienten ist daher zu empfehlen, die ablehnenden Entscheidungen der Krankenversicherungen kritisch zu prüfen und ggf. gerichtlich überprüfen zu lassen.

Für Rückfragen zu diesem oder einem anderen medizinrechtlichen Thema stehen wir Ihnen gerne telefonisch unter 0681-3836580 oder per E-Mail unter ra@ra-glw.de zur Verfügung. Besuchen Sie auch unsere Internetseite http://www.ra-glw.de.