Kein Ausschluss der Rechnungskorrektur durch die PrüfvV

Nach wie vor streiten die Krankenhäuser mit den Krankenkassen über die angebliche Ausschlussfrist nach § 7 Abs. 5 Satz 2 Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV). Hintergrund ist die Ansicht vieler Krankenkassen, dass eine nachträgliche Rechnungskorrektur des Krankenhauses nach Ablauf der 5-Monats-Frist nach Einleitung des Prüfverfahrens unzulässig sei und auch im gerichtlichen Verfahren nach Abschluss des Überprüfungsverfahrens nicht nachgeholt werden könne.

Diese Ansicht war bereits in mehreren Urteilen des Sozialgerichts Reutlingen eine Absage erteilt worden. Das Landessozialgericht Baden-Württemberg hat mit dem Urteil vom 17.04.2019 (- L 5 KR 1522/17 -) ein entsprechendes Urteil des Sozialgerichts Reutlingen nun bestätigt.

Zum Prüfverfahrensrecht nach § 17c Abs. 2 KHG gehören nach Ansicht des Gerichts auch Regelungen über die Rechtsfolgen von Versäumnissen im Prüfverfahren, wie verfahrensrechtliche Ausschlussfristen („formelle Präklusionsvorschriften“), die dem Ziel der PrüfvV dienen, das bundesweit vereinheitlichte Prüfverfahren effektiver und konsensorientierter zu gestalten und auch zu beschleunigen. Demgegenüber gehören Regelungen im Sinne von „materiellen Präklusionsvorschriften“ über den Ausschluss der Geltendmachung von Abrechnungssachverhalten im Gerichtsverfahren oder über den Ausschluss nachträglicher Rechnungskorrekturen innerhalb der gesetzlichen Verjährungsfrist nach Ansicht des Gerichts nicht mehr zum rein formellen Prüfverfahrensrecht nach § 17c Abs. 2 Satz 1 KHG. Mit der Annahme solcher Ausschlussfristen würde der Umfang der Rechtssetzungsermächtigung in § 17c Abs. 2 Satz 1 KHG überschritten. Daher schließt nach der Entscheidung des Landessozialgerichts Baden-Württemberg die Regelung in § 7 Abs. 5 Satz 2 PrüfvV schon nach ihrem Wortlaut die nachträgliche Rechnungskorrektur einer Krankenhausabrechnung nicht aus. Gemäß § 7 Abs. 5 Satz 1 PrüfvV sind Korrekturen oder Ergänzungen von Abrechnungsdatensätzen nur einmalig möglich und der MDK muss diese gemäß § 7 Abs. 5 Satz 2 PrüfvV nur dann in seine Prüfung einbeziehen, wenn sie innerhalb von 5 Monaten nach Einleitung des MDK-Prüfverfahrens an die Krankenkasse erfolgt. Die Vorschrift hat damit nur die nachträgliche Datensatzkorrektur im MDK-Prüfverfahren zum Gegenstand. Zur nachträglichen Rechnungskorrektur im Abrechnungsverfahren verhält sie sich nicht. Das wäre nach Auffassung des Gerichts angesichts der auf die Regelung des MDK-Prüfverfahrens beschränkten Rechtssetzungsermächtigung in § 17c Abs. 2 KHG auch nicht zulässig. Eine Frist für die nachträgliche Rechnungskorrektur wäre keine das Nähere des Prüfverfahrens regelnde verfahrensrechtliche, sondern eine das Nähere des Abrechnungsverfahrens regelnde materiell-rechtliche Ausschlussfrist, die zu den materiell-rechtlichen Regelungen über die Verjährung und die Verwirkung des Vergütungsanspruchs für Krankenhausbehandlungen hinzuträte; zu Regelungen dieser Art sind die Partner der PrüfvV nicht ermächtigt.

Die Entscheidung zeigt insbesondere unter Beachtung der gegenteiligen Ansicht der Deutschen Krankenhausgesellschaft zu diesem Punkt, wie problematisch der Umgang mit der PrüfvV in der Praxis ist. Auf der anderen Seite „harmonisiert“ die Entscheidung des Gerichts die Möglichkeit der nachträglichen Rechnungskorrektur für die Krankenhäuser wieder mit der Rechtsprechung des BSG, welche die Problematik der PrüfvV bisher gar nicht berücksichtigt hat (vgl. etwa BSG, Urteil vom 23.05.2017 – B 1 KR 27/16 R –). Insofern ist aus Sicht der Krankenhäuser zumindest positiv, dass für die nachträgliche Rechnungskorrektur nur die eh engen Fristen des BSG gelten.

Für Rückfragen zu diesem oder einem anderen medizinrechtlichen Thema stehen wir Ihnen gerne telefonisch unter 0681-3836580 oder per E-Mail unter ra@ra-glw.de zur Verfügung. Besuchen Sie auch unsere Internetseite http://www.ra-glw.de.