Abrechnung der IMRT bleibt ungeklärt

Nach dem sich bereits mehrere Gerichte in den zahlreichen Rechtsstreitigkeiten der Landeskrankenhilfe V.V.a.G. (LKH) bzgl. der Abrechnung der intensitätsmodulierten Strahlentherapie (IMRT) den Abrechnungsempfehlungen der Bundesärztekammer vom 18.02.2011 angeschlossen hatten, schien es so, dass sich die fast einhellig akzeptierte Abrechnung auch gegenüber der  LKH durchsetzen könnte. Damit wäre der insbesondere für die teilweise schwerstkranken Versicherten der LKH ein erheblicher Fortschritt erreicht und Rechtssicherheit für alle Beteiligten hergestellt.

Leider zeigen jüngste Entscheidungen, dass der auf dem Rücken der Versicherten ausgetragene Abrechnungsstreit sich noch länger hinziehen wird.

So hat das Oberlandesgericht Schleswig in einer kaum nachvollziehbaren Entscheidung vom 28.06.2018 (- 16 U 135/17 -) die Abrechnungsempfehlungen der Bundesärztekammer vom 18.02.2011 abgelehnt, weil angeblich der Aufwand der IMRT pro Fraktion nicht einer intraoperativ durchgeführten Strahlentherapie nach der GOÄ-Ziffer 5855 entspreche. Das Gericht ist im Ergebnis der Argumentation der LKH weitgehend gefolgt und hat die Vergütung der IMRT entsprechend der stereotaktischen Präzisionsbestrahlung nach der Analogziffer 5866 vorgenommen, so dass pro Fraktion nur 1/3 der GOÄ-Ziffer 5855 abgerechnet werden soll. Das Gericht hat diese Auffassung damit begründet, dass der Aufwand der IMRT pro Fraktion aufgrund der angeblich routinemäßigen Durchführung der IMRT nur gering sei und daher mit dem Aufwand der intraoperativen Strahlentherapie nicht vergleichbar sei. Die abweichenden Ergebnisse aus anderen gerichtlichen Gutachten lehnte das Gericht ab, weil sich aus diesen keine konkreten Anhaltspunkte für höhere Kosten ergäben, wobei das Gericht allerdings selbst darauf verzichtet hat, die Kosten einer IMRT pro Fraktion im Vergleich zu den Kosten einer interoperativen Strahlentherapie zu ermitteln und zur Begründung seiner Ansicht lediglich auf eine Veröffentlichung verweist, die ausgerechnet von einem ehemaligen Beratungsarzt der LKH stammt. Entsprechende Untersuchungen über die Kosten der IMRT im Vergleich zur intraoperativen Strahlentherapie liegen dagegen längst vor, wobei sich aus diesen ergibt, dass die Kosten der IMRT unter Berücksichtigung der aufwendigen Qualitätssicherung deutlich höher liegen als bei der 3D-konformalen Bestrahlung und mit den Kosten einer intraoperativen Strahlentherapie durchaus vergleichbar sind. Nach diesen Untersuchungen wäre die IMRT-Bestrahlung nach der vom Oberlandesgericht Schleswig angenommenen Vergütung nicht einmal kostendeckend. Vor diesem Hintergrund ist es absurd, wenn das Oberlandesgericht Schleswig am Ende der Entscheidung betont, dass die aktuelle GOÄ für die Abrechnung der modernen Strahlentherapie keine leitende Orientierung bieten kann, sie aber nun einmal angewendet werden muss. Diese zutreffende Ansicht kann das Gericht nicht von seiner Verpflichtung entbinden, unter Berücksichtigung der Bewertungskriterien der GOÄ sachgerechte Entscheidungen zu treffen.

Mit ebenso wenig überzeugenden Begründungen hat das Landgericht Düsseldorf in zwei Entscheidungen vom 29.05.2018 ( – 9 O 201/15 -) und 27.06.2018 (- 9 O 138/15 -) die Klagen von Versicherten gegen die LKH abgewiesen und dabei lapidar festgestellt, dass die GOÄ-Ziffer 5855 prinzipiell nicht nach § 6 Abs. 2 GOÄ auf die IMRT anwendbar sei, weil die IMRT-Bestrahlung mit der intraoperativen Strahlentherapie überhaupt nicht vergleichbar sei. Nach welcher Analogziffer die IMRT dann aber abrechenbar sein soll, verschweigt das Landgericht Düsseldorf. Gleichzeitig ignoriert das Gericht den eigentlich offenkundigen Widerspruch zur eigenen Abrechnung der LKH, die auch auf einer analogen Anwendung der GOÄ-Ziffer 5855 auf die IMRT-Bestrahlung beruht, wie fast jede Analogie nach § 6 Abs. 2 GOÄ zur Vergütung der modernen Strahlentherapeiverfahren.

Die neueren Entscheidungen zugunsten der LKH werden die noch anhängigen Verfahren vor anderen Gerichten noch weiter in die Länge ziehen. Gedient ist damit niemanden, am wenigsten den betroffenen Versicherten, die „zwischen allen Stühlen sitzen“ und gleichzeitig an schweren Erkrankungen leiden. Die Gerichte betonen zwar zutreffend, dass die aktuelle GOÄ zu Bewertung der modernen Verfahren nicht taugt, was aber nichts daran ändert, dass Gerichte die Frage nach der angemessenen Vergütung im privatärztlichen Bereich zu entscheiden haben, wenn sich die Krankenversicherung mit den Leistungserbringern nicht auf eine angemessene Vergütung des medizinischen Fortschritts einigen können. Vor diesem Hintergrund sind die Entscheidungen des Oberlandesgerichts Schleswig und des Landgerichts Düsseldorf medizinsch und rechtlich verfehlt und in den teilweise lapidaren Begründungen nur schwer nachzuvollziehen.

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