Abrechnung der Sachkosten nach EBM-Ziffer 40840 aF

Auch im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung macht die Abrechnung der Sachkostenpauschalen nach der GOP-Nr. 40840 EBM-Ä in der alten Fassung des EBM-Ä für radioonkologischen Behandlungen noch Probleme.

Gerade bei fraktionierten radioonkologischen Behandlungen sind quartalsüberschreitende Behandlungen keine Seltenheit, so dass entsprechend der Systematik des EBM-Ä die entsprechenden Sachkostenpauschalen auch quartalsweise abgerechnet werden.

Dies ist eigentlich eine Selbstverständlichkeit, weil sich die Abrechnung der entsprechenden Sachkostenpauschalen auf den Behandlungsfall bezieht. Nach § 21 Abs. 1 Satz 1 BMV-Ä wird der Begriff des Behandlungsfalls aber nicht medizinisch, sondern mit Blick auf den Behandlungszeitraum bestimmt. Nach der Definition werden daher alle Leistungen eines Leistungserbringers innerhalb desselben Kalendervierteljahres für einen Versicherten zu einem Behandlungsfall zusammengefasst, so dass die bei quartalsüberschreitenden Behandlungen auch mehrere Behandlungsfälle entstehen. Lediglich in § 21 Abs. 2 BMV-Ä besteht eine Ausnahme dahingehend, dass die ausschließliche Abrechnung von Befundberichten und schriftlichen Mitteilungen an andere Ärzte sowie die Abrechnung von Kosten in einem auf das Behandlungsquartal folgenden Quartal nicht zulässig ist. Wird die Behandlung aber in dem nachfolgenden Quartal fortgesetzt, können auch die entsprechenden Sachkostenpauschalen neben den Leistungsziffern als neuer Behandlungsfall abgerechnet werden.

Dennoch wird von Krankenkassen die Auffassung vertreten, dass die Abrechnung der GOP-Nr. 40840 EBM-Ä aF quartalsüberschreitend begrenzt sei und bei quartalsüberschreitenden Bestrahlungen nur ein Behandlungsfall vorläge. Begründung wird dies damit, dass auch bei der Fortführung der Bestrahlung das gleiche Zielvolumen bzw. Bestrahlungsfeld betroffen sei.

Diese Argumentation macht mit Blick auf die Bestimmungen des § 21 Abs. 1 BMV-Ä keinen Sinn. Vielmehr ergibt sich aus § 21 Abs. 1 BMV-Ä, dass bei einer quartalsüberschreitenden Bestrahlungen auch die Sachkostenpauschalen zu den entsprechenden Bestrahlungsleistungen im neuen Behandlungsfall auch abgerechnet werden können.

Umso unverständlicher ist, dass die Kostenträger mit der dargestellten Argumentation von den Leistungserbringern teilweise horrende Rückzahlungen verlangen.

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