Anforderungen an Komplexpauschalen – Mindest- oder Strukturvoraussetzungen?

Die Einhaltung von Anforderungen von Komplexpauschalen nach dem OPS-Katalog ist ein verbreiteter Ansatz für Prüfungen der Krankenkassen bei der Abrechnung von stationären Behandlungen.

Insbesondere die Anforderung der Anwesenheit von qualifizierten Fachärzten in einigen OPS-Code hat immer wieder zu Streitigkeiten zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern bei der Vergütung von Komplexpauschalen geführt (vgl. nur BSG, Urteil vom 18.07.2013 – B 3 KR 7/12 R – und Urteil vom 21.04.2015 – B 1 KR 8/15 R –). In einer Entscheidung vom 24.01.2018 (– S 40 KR 591/13 –) hatte sich das Sozialgericht Braunschweig mit der interessanten Frage auseinanderzusetzen, ob die im OPS-Code 8-980.x (intensivmedizinischer Komplexbehandlung –Basisprozedur-) genannten Mindestvoraussetzungen im Sinne von Strukturvoraussetzungen zu interpretieren seien.

Nach Auffassung der beklagten Krankenkassen stellten die Voraussetzungen im OPS-Codes 8-980.x Strukturvoraussetzungen dar, deren Einhaltung vom Krankenhaus an 365 Tagen im Jahr während 24 Stunden am Tag nachgewiesen werden müssten. Dies entspricht der Argumentation vieler Krankenkassen bei der Abrechnung von Komplexpauschalen.

Das Sozialgericht Braunschweig folgte dieser Argumentation nicht. An keiner Stelle findet sich nach Ansicht des Gerichts im OPS-Katalog ein Hinweis darauf, dass sonstige multimodale Komplexbehandlungen (OPS-Code 8-98), insbesondere aber auch intensivmedizinische Komplexbehandlungen (Basisprozedur – OPS-Code 8-980) von bestimmten „Strukturvoraussetzungen“ abhängig seien. Unter der Rubrik „Hinweise“ werden auch beim OPS-Code 8-980.x lediglich Mindestmerkmale beschrieben. Wenn diese Mindestmerkmale im Sinne von“ Strukturvoraussetzungen“ verstanden werden sollten, müsste dies aufgrund der gebotenen Wortlautauslegung der OPS-Codes im Code selbst unzweifelhaft geklärt sein. Dabei sei dann auch zu bestimmen in welchem Zeitraum diese vorzuliegen haben. Ansonsten wäre ungeklärt, ob die Strukturvoraussetzungen vorlägen, wenn die Mindestmerkmale während eines gesamten Kalenderjahres erfüllt waren oder erst dann, wenn sie während der gesamten Bestandsdauer der Intensivstation vorgelegen haben oder vielleicht doch schon, wenn sie mehrere Wochen oder Monate vor und nach der jeweiligen Behandlung bejaht werden könnten. All dies ist nach Ansicht des Sozialgerichts Braunschweig bisher ungeklärt. Das Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI), welches das OPS Klassifikationssystem jährlich im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit unter Beteiligung der Arbeitsgruppe OPS des Kuratoriums für Fragen der Klassifikation im Gesundheitswesen herausgibt, hat diese Fragen bisher weder aufgegriffen noch geklärt.

Bei dieser Sachlage sei nach dem Sozialgericht Braunschweig davon auszugehen, dass der OPS-Code 8-980.x bereits dann abgerechnet werden kann, wenn die dort genannten Mindestmerkmale während der konkreten Behandlungsdauer vorgelegen haben und nachgewiesen werden können.

Die Entscheidung beleuchtet ein interessantes Problem, weil viele Krankenkassen von den Krankenhäusern erhebliche Anstrengungen zum Nachweis der Einhaltung von Strukturvoraussetzungen zur Abrechnung von Komplexpauschalen verlangen und dazu ohne erkennbare Rechtsgrundlage den medizinischen Dienst auch mit der Prüfung von Strukturvoraussetzungen beauftragen und dennoch im Einzelfall die Einhaltung der Strukturvoraussetzungen in Frage stellen. Das Gericht wählt den richtigen Ansatz und stellt darauf ab, dass es im Vergütungsrechtsstreit nur maßgeblich sein kann, ob die im jeweiligen OPS-Code genannten Voraussetzungen im streitgegenständlichen Behandlungsfall eingehalten worden sind.

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