Aufwandspauschale auch bei falscher Codierung

Leider haben die Krankenhäuser immer noch Probleme die Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V durchzusetzen, auch wenn die MDK-Prüfung zu keiner Reduzierung der Rechnung führte.

So wird selbst bei den massenhaften Prüfungen durch die Knappschaft-Bahn-See bei denen letztlich die Vergütungen ausgeglichen werden, die Zahlung der Aufwandspauschale mit dem Hinweis auf die angebliche Veranlassung der MDK-Prüfung durch die fehlerhafte Kodierung der Abrechnung verweigert. Diese Argumentation wird von einigen Krankenkassen selbst dann vorgebracht, wenn die Prüfung mit der Kodierung überhaupt nichts zu tun hatte.

Erfreulicherweise weisen immer mehr Gerichte diese Argumentation zurück. So hat das SG Hannover mit Urteil vom 17.11.2017 (– S 86 KR 305/17 –) ebenfalls klargestellt, dass der Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale nicht vom Anlass der Prüfung, sondern vom Ergebnis abhängt.

Gem. § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V ist, wenn die MDK-Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages führt, an das Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 300,- EUR zu entrichten. Als Prüfung nach § 275 Abs. 1c Satz 1 SGB V ist jede Prüfung der Abrechnung eines Krankenhauses anzusehen, mit der die Krankenkasse den Medizinischen Dienst beauftragt und die eine Datenerhebung durch den MDK beim Krankenhaus erfordert. Ob es sich dabei um eine Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit oder um eine Auffälligkeitsprüfung gehandelt hat, ist nach Einführung des Satzes 4 in § 275 Abs. 1c SGB V unerheblich.

Für den Anspruch ist auch nach dem SG Hannover nur entscheidend, ob die Prüfung nicht zu einer Abrechnungsminderung führte. Soweit das BSG zur bis zum 31.12.2015 gültigen Fassung des § 275 Abs. 1c SGB V vertreten hat, es handele sich bei dem Anspruch auf die Aufwandspauschale um eine eng auszulegende Ausnahmeregelung, die nur auf die Einschränkung von solchen Prüfungen abziele, die die Krankenkassen ohne berechtigten Anlass, ggf. gar durch „missbräuchliche“ Prüfungsbegehren eingeleitet hätten, nicht aber auf Verfahren, die durch eine fehlerhafte Abrechnung des Krankenhauses veranlasst worden seien (so etwa BSG, Urteil vom 25.10.2016 – B 1 KR 22/16 R –), lässt sich diese Ansicht nach dem SG Hannover für die ab 01.01.2016 geltende Neufassung nicht mehr aufrecht erhalten. Der Gesetzgeber hat in der Gesetzesbegründung zur Neufassung des § 275 Abs. 1c SGB V die Zwecke der Beschleunigung und Planungssicherheit betont (BT-Drucksache 18/6586, S. 110). Dieser Intention widerspräche nach dem SG Hannover eine Auslegung der Norm dahingehend, dass zu klären wäre, ob das Krankenhaus irgendeinen Anlass zur Prüfung gegeben hat. Wenn der Gesetzgeber bestimmte Konstellationen nach dem Verursacherprinzip von dem Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale hätte ausnehmen wollen, so hätte er dies in Kenntnis der Rechtsprechung des BSG hierzu mit der Neufassung eindeutig klargestellt. Von dem Umstand, dass die Norm auch in ihrer neuen Fassung entsprechende Einschränkungen oder Klarstellungen nicht enthält, ist nach der Ansicht des SG Hannover darauf zu schließen, dass für den Gesetzgeber gerade nicht auf die Richtigkeit der Abrechnung des Krankenhauses Auslöser der Aufwandspauschale sein sollte, sondern allein die fehlende Änderung des Abrechnungsbetrages.

Diese Ansicht des Gerichts ist nicht nur mit Blick auf die Begründung des Gesetzes zu zustimmen. Es wäre in der Praxis völlig absurd, wenn die Sozialgerichte in aufwendigen Verfahren klären müssten, ob das Krankenhaus durch eine eventuelle fehlerhafte aber nicht erlösrelevante Kodierung einen Anlass zur Prüfung gegeben hätte. Ob die kritische Rechtsprechung des BSG zur Aufwandspauschale sich unter dem Druck der derzeitigen öffentlichen Diskussion um seine sehr krankenkassenfreundliche Rechtsprechung ändern wird und die vorliegenden Urteile akzeptiert, scheint zweifelhaft. Die aktuellen Strafanzeigen wegen Rechtsbeugung gegen die Richter des 1. Senates des BSG werden diese voraussichtlich wenig beeindrucken.

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