Beiträge von Dr. Florian Wölk

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Keine Einzelfallprüfung im Rahmen nachträglicher sachlich-rechnerischer Berichtigungen

Die Sozialgerichte beschäftigt leider immer noch die Frage, in welchen Umfang Einwendungen von Krankenkassen gegen Abrechnungen der Krankenhäuser zu prüfen sind, die aufgrund von BSG-Entscheidungen lange nach Beendigung des Abrechnungsvorgang der stationären Behandlungen und dem Ablauf der Prüffrist nach dem damaligen § 275 Abs. 1c SGB V erhoben worden sind. Die damit bezweckte Nachholung einer Einzelfallprüfung ist eigentlich kaum begründbar,

Das LSG Berlin-Brandenburg hat in einer aktuellen Entscheidung vom 12.05.2021 (- L 9 KR 190/18 -) dazu noch einmal auf den begrenzten Aufklärungsbedarf der Gericht hingewiesen, auch wenn die Einwendungen der Krankenkassen sich auf eine sachlich-rechnerische Berichtigung bezogen haben. Auch diese Entscheidung verneint die Notwendigkeit und Möglichkeit einer Nachholung einer umfassenden Einzelfallprüfung im gerichtlichen Verfahren ohne vorheriges Prüfverfahren durch den MDK. Weiter lesen

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Zum Begriff des Zielvolumens nach dem OPS-Kode 8-52

Dass die rasanten Entwicklungen im Bereich der Strahlentherapie von den Vergütungsregelungen kaum nachvollzogen werden, ist ein Streitpunkt in vielen Bereichen. Die teilweise irrwitzig anmutende Diskussion um die gebührenrechtliche Auslegung des medizinischen Begriffes des Zielvolumens in der Radioonkologie hat durch die aktuelle Entscheidung des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 28.05.2021 (- L 9 KR 334/19 -) eine neue Facette erhalten, welche die Leistungserbringer ratlos zurücklässt.

Die im Bereich der der ambulanten Behandlung gesetzlich versicherter Patienten längst aufgegebene und völlig veraltete Definition des Zielvolumens Körpervolumen, welches ohne Patientenumlagerung oder Tischverschiebung über zweckmäßige Feldanordnungen erfasst und mit einer festgelegten Dosis nach einem bestimmten Dosiszeitmuster bestrahlt werden kann, wir dagegen im OPS-Kode 8-52 nach wie vor festgehalten und wird durch die zitierte Entscheidung bestätigt. Weiter lesen

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Kein Vergütungsanspruch des Sachverständigen für Gutachten zu Rechtsfragen

Inwieweit bei Vergütungsrechtsstreitigkeiten zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern strittige Fragen durch ein medizinisches Gutachten aufzuklären sind, ist oft unklar, weil die Trennung zwischen vom Gericht zu beantwortenden Rechtsfragen und vom medizinischen Sachverständigen aufzuklärenden medizinischen Tatsachenfragen nicht einfach ist.

Eine aktuelle Entscheidung des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 08.03.2021 (- L 7 KO 7/18 -) hat mit einer lesenswerten Begründung, einem medizinischen Sachverständigen den Vergütungsanspruch für ein umfassendes Gutachten zu Kodierungsfragen versagt, weil es sich das Gutachten ausschließlich mit Rechtsfragen beschäftigte. Dabei macht das Gericht sehr grundsätzliche Ausführungen zum Verhältnis zwischen medizinischen Sachverständigen und Gericht, die weitreichende Bedeutung haben werden. Weiter lesen

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Befangenheit ärztlicher Gutachter wegen Überschreitung des Gutachtenauftrags

Gerade in gebührenrechtlichen Auseinandersetzungen ist es für ärztliche Gutachter teilweise schwer zu bestimmen, was eigentlich Gegenstand ihres Gutachtenauftrags ist. Daher sehen sich ärztliche Gerichtsgutachter allzu schnell der Besorgnis der Befangenheit nach § 406 ZPO ausgesetzt, wenn sie eigenständig den für sie relevanten medizinischen Sachverhalt ermitteln und dann zu eigentlich unstrittigen Sachverhalt Stellung nehmen. Dabei hilft es gerade in gebührenrechtlichen Auseinandersetzungen nicht, wenn die Gerichte dem Sachverständigen als Beweisfrage etwa aufgeben, zu überprüfen, ob die Abrechnung des Arztes unter Beachtung der Vorgaben der GOÄ korrekt ist.

In einer aktuellen Entscheidung des Landgerichts Nürnberg-Fürth vom 18.05.2021 (- 4 T 2304/21 -) musste ein medizinischer Sachverständiger erfahren, dass er sich dabei auch nicht immer auf die an ihn gerichtete Fragestellung verlassen darf. Weiter lesen

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Aufklärung über Behandlungsalternativen

Die Aufklärungsverpflichtung des Arztes umfasst immer auch die Aufklärung über Behandlungsalternativen, denn der Patient soll in die Lage versetzt werden, selbständig zu entscheiden, welche Behandlung er unter Berücksichtigung verschiedener Risiken und Nutzen bevorzugt.

In der Rechtsprechung wird die Aufklärungspflicht des Arztes über die Behandlungsalternativen aber teilweise verneint, wenn für den Patienten keine „echte“ Behandlungsalternative zur Verfügung steht, was dann von der medizinischen Bewertung abhängt, ob die Behandlungsalternative mit vergleichbaren Chancen und Risiken verbunden ist (OLG Dresden, Beschluss vom 10.08.2020 – 4 U 905/20 –). Diese Beschränkung der Aufklärungspflicht des Patienten durch eine medizinische „Vorbewertung des Sinnvollen“ ist durchaus problematisch und wird erfreulicherweise in einer aktuellen Entscheidung des OLG Köln vom 28.042021 (– 5 U 151/18 –) auch kritisch gesehen. Weiter lesen

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BSG klärt Auslegung der Ausschlussfristen der Prüfverfahrensvereinbarung

Das BSG hat in einer Reihe von Entscheidungen am 18.05.2021 die Frage der Auslegung der Ausschlussfristen des § 7 PrüfvV für die Praxis geklärt, die seit Jahren zu erheblichen Auseinandersetzungen zwischen den Krankenhäusern und Krankenkassen geführt haben und von den Gerichten auch sehr unterschiedlich  gesehen worden ist. In den Verfahren war insbesondere zu klären, ob es sich bei den Fristen des § 7 Abs. 2 und 5 PrüfvV überhaupt um Ausschlussfristen handelt und ob, diese von der gesetzlichen Grundlage in § 17c Abs. 2 KHG gedeckt waren. Auch die Reichweite der Ausschlussfristen war durch das BSG zu klären. Die Entscheidungen liegen einstweilen nur als Terminsbericht vor.

Das BSG ist in den Verfahren dabei durchaus zu differenzierten Ergebnissen gekommen, welche die Position der Krankenhäuser durchaus stärken. Weiter lesen

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BSG erklärt intensive Notfallbehandlung im Schockraum zur ambulanten Behandlung

Das BSG hatte in einem von uns betreuten Verfahren über eine Entscheidung des LSG Saarland zu entscheiden. Streitgegenständlich war die Behandlung einer Patientin, die aufgrund einer Notfallbehandlung in einem speziell dafür vorgesehenen Schockraum intubiert und beatmet wurde. Aufgrund der CT-Aufnahmen wurde die Patientin nach ca. einer Stunde in ein anderes Krankenhaus zur neurochirurgischen Versorgung verlegt. Das LSG Saarland hat die Abrechnung der Behandlung als stationäre Behandlung bestätigt. Das BSG hat mit der Entscheidung vom 18.05.2021 (- B 1 KR 11/20 R -) dagegen die Auffassung vertreten, dass sich lediglich um eine ambulante Notfallbehandlung handele und die damit Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung abzurechnen sei. Weiter lesen