Mittlerweile scheint die Rechtsprechung des BSG die unterinstanzlichen Gerichte immer weniger zu überzeugen. So hat das LSG Bayern in einer Entscheidung vom 26.05.2020 (– L 5 KR 273/17 –) der Auffassung des BSG vom 19.12.2017 (– B 1 KR 18/17 R -) zu den Voraussetzungen der Kodierung von Beatmungsstunden widersprochen. Weiter lesen
Immer noch wird vor den Sozialgerichten lebhaft über die Abrechnung des OPS-Kode 8-98b infolge der Entscheidung des BSG vom 19.06.2018 (- B 1 KR 39/17 R -) gestritten. In den immer noch anhängigen Verfahren berufen sich die Krankenkassen neuerdings auf einen Beschluss des SG München vom 25.06.2020 (- S 12 KR 1865/18 -), mit dem das Gericht die Fragen der Verfassungsmäßigkeit des § 301 Abs. 2 Satz 4 SGB V in der Fassung des Pflegepersonalstärkungsgesetz vom 11.12.2018 nach Art. 100 Abs. 1 GG dem Bundesverfassungsgericht zur Entscheidung vorgelegt hat. Die 12. Kammer hat offenbar ernsthafte Zweifel, ob die rückwirkende Klarstellungsbefugnis zur Auslegung der OPS-Kodes durch das ehemalige DIMDI mit den Vorgaben des Art. 20 Abs. 3 GG und Art. 87 Abs. 3 GG zu vereinbaren ist. Weiter lesen
Das BSG hat die strittige Frage zu den Rückforderungen bereits gezahlter Aufwandspauschale in Folge der viel diskutierten höchstrichterlichen Erfindung der Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit (BSG, Urteil vom 01.07.2014 – B 1 KR 29/13 R –) in einer grundlegenden Entscheidung am 16.07.2020 (- B 1 KR 15/19 R -) geklärt.
Das Gericht hob dabei die bereits vielfach kritisierte Entscheidung des LSG Nordrhein-Westfalen vom 13.12.2018 (- L 5 KR 738/16 -) auf, mit welcher das Krankenhaus zur vollständigen Rückzahlung aller Aufwandspauschalen für Kodierprüfungen verurteilt worden war. Gleichzeitig hat das BSG aber die Rückforderungen der Krankenkassen für bereits abgeschlossene Prüfverfahren nicht grundsätzlich ausgeschlossen. Weiter lesen
Das BSG hat in einer überraschenden Entscheidung vom 26.05.2020 (- B 1 KR 9/18 R -) seine bisherige Rechtsprechung zur Annahme eines Sachleistungsanspruches aufgrund der Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V aufgegeben.
Nach der neuen Rechtsprechung des BSG gewähre die fingierte Genehmigung der Leistung nach § 13a Abs. 3a Satz 6 SGB V keinen eigenständigen Leistungsanspruch (so noch etwa BSG, Urteil vom 08.03.2016 – B 1 KR 25/15 R –), sondern nur eine vorläufige Rechtsposition, die ihm lediglich einen begrenzten Kostenerstattungsanspruch zubillige. Die Entscheidung liegt bisher nur als Termingsbericht vor.
Die Krankenhäuser müssen sich gerade in immer noch bei den Gerichten anhängigen Altfällen mit den Behauptungen der Krankenkassen auseinandersetzen, dass eigentlich keine Auffälligkeitsprüfung im Sinne des § 275 Abs. 1c SGB V aF. durchgeführt worden sei, sondern „nur“ eine Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit, so dass etwa kein Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V aF. entstanden sei.
Dabei nehmen die Versuche einer nachträglichen „Umwidmung“ einer Auffälligkeitsprüfung in eine angebliche sachlich-rechnerische Prüfung teilweise absurde Züge an. Weiter lesen
In einer aktuellen Entscheidung des SG Gelsenkirchen vom 13.05.2020 (- S 46 KR 2242/19 -) war zu klären, ob aus einer Behandlung aus dem Jahr 2015 die Krankenkassen aufgrund einer sachlich-rechnerischen Berichtigung nach dem Landvertrag gem. § 112 SGB V in Nordrhein-Westfalen überhaupt zur Aufrechnung der Beträge berechtigt gewesen ist.
Hintergrund der Auseinandersetzung ist, dass nach der Rechtsprechung des LSG Nordrhein-Westfalen die in § 15 Abs. 4 S. 2 Landesvertrag NRW vereinbarte Regelung ein konkludentes Aufrechnungsverbot für nicht ausdrücklich erwähnte Fälle (LSG NRW, Urteil vom 06.12.2016 – L 1 KR 358/15 –) enthält.
Vor diesem Hintergrund hat das SG Gelsenkirchen der Klage des Krankenhauses auf Rückzahlung der Beträge aufgrund einer fehlenden Aufrechnungsmöglichkeit der Krankenkasse stattgegeben. Weiter lesen
Mit einigen Erstaunen haben die Krankenhäuser die Entscheidung des BSG vom 19.11.2019 (- B 1 KR 13/19 -) zur Kenntnis genommen, wonach einem Krankenhaus trotz fehlender Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung ein Vergütungsanspruch für die weitere Behandlung eines Patienten zustehen soll, wenn kein geeigneter Reha-Platz zur Verfügung steht. Eine solche Behandlung eines „Reha-Notfalls“ im Krankenhaus müssten die Krankenkassen bezahlen.
Die Entscheidung stellt eine erstaunliche Kurskorrektur des 1. Senates des BSG dar, weil dieser bisher allein auf die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung abgestellt hatte und eventuell fehlende Möglichkeiten der Anschlussversorgung unberücksichtigt ließ (so etwa BSG, Urteile vom 17.11.2015 – B 1 KR 20/15 R – und vom 10.03.2015 – B 1 KR 2/15 R –).
Von dieser Rechtsprechung scheint sich der 1.Senat des BSG nun zumindest für den Fall eines fehlenden Reha-Platzes zu distanzieren. Weiter lesen