Beschränkung des Prüfgegenstandes durch Letztentscheidung

Das BSG hat in einer weiteren Entscheidung vom 12.06.2025 (- B 1 KR 40/24 -) klargestellt, dass die Krankenkasse in einem Prüfverfahren mit ihrer abschließenden Entscheidung den Gegenstand der Prüfung abschließend bestimmt und mit anderen Einwendungen gegen die Abrechnung des Krankenhauses ausgeschlossen ist. insofern ist allein der Inhalt der Letztentscheidung der Krankenkasse maßgeblich.

Auch diese für die Krankenhäuser positive Entscheidung liegt derzeit nur als Terminsbericht vor.

In dem entschieden Fall hat das BSG bestätigt, dass die gerichtliche Geltendmachung einer primären Fehlbelegung durch die Krankenkasse im gerichtlichen Verfahren ausgeschlossen gewesen ist. Die beklagte Krankenkasse beanstandete mit ihrer abschließenden Entscheidung nämlich allein eine sekundäre Fehlbelegung. Damit wurde nach dem BSG der im gerichtlichen Verfahren noch beachtliche Prüfgegenstand wirksam auf die sekundäre Fehlbelegung beschränkt. Denn die abschließende Entscheidung beinhaltet nach der Leztentscheidung des BSG eine verbindliche Feststellung, welche der dem Krankenhaus mitgeteilten Prüfgegenstände (§ 4 S. 2, § 6 Abs. 3 S. 3, 4 und 6 PrüfvV 2016) von der Krankenkasse noch beanstandet werden. Hinsichtlich der anderen in den Prüfauftrag einbezogenen Prüfgegenstände ist die Krankenkasse nach dem BSG mit rechtlichen und tatsächlichen Einwänden ausgeschlossen. Das folgt aus der von § 8 Satz 1 PrüfvV 2016 intendierten Verbindlichkeit der abschließenden Entscheidung und der damit angestrebten Filterwirkung des Prüfverfahrens mit dem Ziel, das Prüfverfahren insgesamt zu beschleunigen.

Die Entscheidung des BSG ist erfreulich und fokussiert noch einmal den Gegenstand des Prüfverfahrens und vermeidet so eine nachträgliche Ausweitung im gerichtlichen Verfahren. Dabei ist positiv, dass diese Wirkung nach dem BSG nun auch einmal zugunsten der Krankenhäuser wirkt.

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