BSG entscheidet über Rückforderung der Aufwandspauschale

Das BSG hat die strittige Frage zu den Rückforderungen bereits gezahlter Aufwandspauschale in Folge der viel diskutierten höchstrichterlichen Erfindung der Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit (BSG, Urteil vom 01.07.2014 – B 1 KR 29/13 R –) in einer grundlegenden Entscheidung am 16.07.2020 (- B 1 KR 15/19 R -) geklärt.

Das Gericht hob dabei die bereits vielfach kritisierte Entscheidung des LSG Nordrhein-Westfalen vom 13.12.2018 (- L 5 KR 738/16 -) auf, mit welcher das Krankenhaus zur vollständigen Rückzahlung aller Aufwandspauschalen für Kodierprüfungen verurteilt worden war. Gleichzeitig hat das BSG aber die Rückforderungen der Krankenkassen für bereits abgeschlossene Prüfverfahren nicht grundsätzlich ausgeschlossen.

Nach der Entscheidung, die bisher nur als Terminbericht vorliegt, nahm das BSG an, dass Rückforderungen der Krankenkassen vor dem 01.01.2015 aufgrund des Gebotes des Grundsatzes der gegenseitige Rücksichtnahme und festgestellt, dass die Geltendmachung eines Erstattungsanspruches für vor dem 01.01.2015 gezahlte Aufwandspauschalen in dieser durch besondere Umstände gekennzeichneten Konstellation ausnahmsweise der Einwand unzulässiger Rechtsausübung entgegensteht. Die durch frühere Rechtsprechung des BSG gestützte Verwaltungspraxis und das gemeinsame Verständnis zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern differenzierte seit Einführung des Fallpauschalensystems nicht zwischen der Wirtschaftlichkeitsprüfung und der für Krankenhäuser kalkulatorisch bedeutsamen Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit. Auf diese gemeinsame Verwaltungspraxis durften Krankenhäuser nach dem BSG bis zum 01.01.2015 vertrauen. Ihr Vertrauen wurde erst durch Bekanntwerden und Auswertung des Urteils vom 01.07.2014 Ende des Jahres 2014 erschüttert, so dass sie sich bis Ende 2014 insoweit gegenüber Krankenkassen auf die bisherige Verwaltungspraxis berufen konnten. Ab 01.01.2015 war dieses Vertrauen nach Ansicht des BSG angesichts der Diskussion bei generalisierenden Betrachtungsweise jedoch erschüttert, so dass Krankenhäuser ab dem 01.01.2015  nicht darauf vertrauen durften, für sachlich-rechnerische Prüfungen vorbehaltlos gezahlte Aufwandspauschalen endgültig behalten zu dürfen.

Das BSG hat einen für die Praxis wohl akzeptablen Mittelweg gewählt, wobei die Begründung angesichts der Tatsache, dass das BSG immer betont hat, dass es die Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit außerhalb des § 275 SGB V schon immer gegeben hat, erstaunlich ist. Zumindest erkennt das BSG nun an, dass es vor dem 01.07.2014 ein abweichende übereinstimmende Verwaltungspraxis gegeben hat, die auch von der eigenen Rechtsprechung des 1. und 3. Senates bestätigt worden ist. Spannend wird die Frage sein, wie die Rückforderung der Krankenkassen für gezahlte Aufwandspauschalen ohne Vorbehalt ab dem 01.01.2015 zu behandeln sein wird, weil hier auch der Einwand der Zahlung in Kenntnis der Nichtschuld (§ 814 BGB) für eventuelle Rückforderungen der Krankenkassen relevant sein dürfte. Denn nach dem BSG dürfte die Frage gestellt werden, warum die Krankenkassen bei reinen Kodierprüfungen die Aufwandspauschalen nach dem 01.01.2015 überhaupt gezahlt haben.