BSG lehnt generellen Ausschluss der Vergütung bei Verletzung der G-BA-Richtlinien ab

Das BSG hat erfreulicherweise in Abweichung zu seiner bisherigen Rechtsprechung (vgl. etwa BSG, Urteil vom 19.04.2016 – B 1 KR 28/15 R –) für Behandlungsfälle ab dem 01.01.2016 klargestellt, dass bei einem Verstoß gegen Richtlinien des G-BA nach § 137 Abs. 1 SGB V es nicht grundsätzlich zu einem Verlust des gesamten Vergütungsanspruches des Krankenhauses kommt.

Die Entscheidungen des BSG vom 12.06.2025 (- B 1 KR 26/24 R – und – B 1 KR 30/23 R -) bestätigen damit die Auffassung der Krankenhäuser in zahlreichen Verfahren. Derzeit liegen die Entscheidungen nur als Terminsbericht vor.

Das BSG hat danach bestätigt, dass allein ein Verstoß gegen die Vorgaben einer Qualitätssicherungsrichtlinie den Vergütungsanspruch des Krankenhauses nicht entfallen lässt. Nach § 137 Abs. 1 SGB V bedarf es der Regelung von Rechtsfolgen der Verstöße gegen Qualitätssicherungsvorgaben durch den G-BA, an dem es in den entsprechenden Richtlinien aber fehlte. Eine ausdrückliche Sanktion war in den streitgegenständlichen Richtlinien nicht vorgesehen.

Das BSG hat dabei aber auch klargestellt, dass der G-BA durchaus dazu befugt ist, in Qualitätssicherungsrichtlinien Anforderungen an die Struktur- und Prozessqualität der Leistungserbringung festzulegen, die über das allgemeine Qualitätsgebot hinausgehen. In diesem Fall muss er festlegen, ob es sich dabei um Mindestanforderungen im Sinn des § 136 Abs. 1 Nr. 2 SGB V handelt. Nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 2 SGB V ist als Rechtsfolge eines Verstoßes gegen eine vom G-BA festgesetzte Mindestanforderung der Vergütungswegfall zwar zulässig, aber nicht zwingende Rechtsfolge. Insoweit hält das BSG an der bisherigen Rechtsprechung für Behandlungsfälle nicht fest. Die bloße Nichteinhaltung genereller Strukturvoraussetzungen ohne Bezug zu den notwendigen Vorkehrungen im individuellen Behandlungsfall genügt für einen Verstoß gegen das allgemeine Qualitätsgebot nicht. Hier kommt es auch nach dem BSG auf den konkreten Einzelfall an.

Die Entscheidungen des BSG sind zu begrüßen und beseitigen erhebliche Unsicherheiten auf Seiten der Krankenhäuser. Es bleib daher dabei, dass im Rahmen der Beweisaufnahme für den konkreten Behandlungsfall zu überprüfen ist, ob eine Behandlung trotz Abweichung von den Richtlinien des G-BA dem allgemeinen Qualitätsgebot entspricht, was gerade mit Blick auf eine gewisse „Übersteuerung“ einiger Richtlinien durchweg zu begrüßen ist. Es bleibt dabei zu hoffen, dass der G-BA nun nicht dazu übergeht, in den Richtlinien umfassende Sanktionskataloge vorzusehen.